為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保障醫(yī)用耗材管理，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（川委發(fā)〔2021〕9號）等規(guī)定，市醫(yī)保局在征求縣（區(qū)）醫(yī)保局、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見基礎(chǔ)上，對《巴中市醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保障醫(yī)用耗材管理有關(guān)問題的通知》（巴醫(yī)保發(fā)【2021】20號）部分內(nèi)容進(jìn)行了修訂，擬出臺新的文件，現(xiàn)向社會公開征求意見建議。

時(shí)間：2022年4月25日-5月1日

聯(lián)系電話：市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理科0827-5252516

郵箱：872336662@qq.com

通信地址：巴中市江北濱河北路中段87號巴中市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理科

附件：關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保障醫(yī)用耗材管理有關(guān)問題的通知（征求意見稿）

巴中市醫(yī)療保障局

2022年4月24日

關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保障醫(yī)用耗材管理有關(guān)事項(xiàng)的通知（征求意見稿）

各縣（區(qū)）醫(yī)保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保障醫(yī)用耗材管理，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（川委發(fā)〔2021〕9號）要求，結(jié)合國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材分類編碼標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就我市醫(yī)用耗材醫(yī)保報(bào)銷范圍、醫(yī)用耗材醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)等有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、基本原則

（一）保障基本。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，綜合考慮我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，統(tǒng)籌保障參保人員基本醫(yī)療需求。

（二）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。推進(jìn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)用耗材集中采購政策有效銜接，統(tǒng)一全市醫(yī)用耗材醫(yī)保支付和自費(fèi)比例標(biāo)準(zhǔn)。

（三）規(guī)范管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)用耗材必須按照統(tǒng)一執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄。動態(tài)調(diào)整事項(xiàng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、支付規(guī)則

（一）支付范圍。對按規(guī)定在藥監(jiān)部門注冊或備案，同時(shí)具備臨床必要、安全、有效、經(jīng)濟(jì)等基本條件的醫(yī)用耗材，診療項(xiàng)目規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用耗材，納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍；醫(yī)保報(bào)費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄和我市確定的支付類別。

1.目錄內(nèi)國家組織集中帶量采購或地區(qū)聯(lián)盟組織集中帶量采購的醫(yī)用耗材（以下簡稱“集采醫(yī)用耗材”）國家、省文件明確為甲類的，確定為甲類。

2.目錄內(nèi)非集中帶量采購醫(yī)用耗材且醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)涵、除外內(nèi)容規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材確定為乙類。

3.目錄內(nèi)除甲、乙類外的醫(yī)用耗材和未納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄的醫(yī)用耗材，以及診療項(xiàng)目確定為丙類使用的醫(yī)用耗材確定為丙類。

（二）支付標(biāo)準(zhǔn)。對列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的醫(yī)用耗材，按照“保障基本、合理分擔(dān)”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。

1.參保人員根據(jù)治療需要使用目錄內(nèi)甲類醫(yī)用耗材，全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按住院報(bào)銷規(guī)定比例報(bào)銷；使用丙類醫(yī)用耗材由參保人員全額自費(fèi)；使用乙類醫(yī)用耗材，由參保人員按規(guī)定先自付10%（職工納入大額醫(yī)療補(bǔ)助，居民納入大病保險(xiǎn)），剩余90%由個人和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定予以報(bào)銷。

（1）醫(yī)用耗材單價(jià)在500元（含500元）及以下的，由參保人員個人承擔(dān)5%，其余95%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按住院比例報(bào)銷；

（2）醫(yī)用耗材單價(jià)在500元至1千元（含1千元）以下的，由參保人員個人承擔(dān)10%，其余90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按住院比例報(bào)銷;

（3）醫(yī)用耗材單價(jià)在1千元至5千元（含5千元）的，由參保人員個人承擔(dān)25%，其余75%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按住院比例報(bào)銷;

（4）醫(yī)用耗材單價(jià)在5千元至1萬元（含1萬元）的，由參保人員個人承擔(dān)30%，其余70%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按住院比例報(bào)銷;

（5）醫(yī)用耗材單價(jià)在1萬元至3萬元（含3萬元）的，由參保人員個人承擔(dān)35%，其余65%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按住院比例報(bào)銷;

（6）醫(yī)用耗材單價(jià)在3萬元至5萬元（含5萬元）的，由參保人員個人承擔(dān)45%，其余55%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按住院比例報(bào)銷;

（7）醫(yī)用耗材單價(jià)在5萬元以上的，由參保人員個人承擔(dān)50%，其余50%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按住院比例報(bào)銷;

上述醫(yī)用耗材凡被納入國家集中帶量采購或省級聯(lián)盟采購的，報(bào)銷類別按相關(guān)規(guī)定調(diào)整。

2.我市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材價(jià)格以四川省藥械招采平臺公布的價(jià)格為準(zhǔn)；非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購價(jià)低于四川省藥械招采平臺公布價(jià)格的以實(shí)際采購進(jìn)價(jià)為準(zhǔn)，高于四川省藥械招采平臺公布價(jià)格的以平臺價(jià)為準(zhǔn)。

3.中選品種以外的冠脈支架屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶模t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)限額支付，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高限不得超過最高中選價(jià)格。

（三）不予支付情形。

1.符合以下條件之一的醫(yī)用耗材，不納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，全部費(fèi)用由參保人員個人承擔(dān)。

（1）義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復(fù)器具的；

（2）計(jì)劃生育、公共衛(wèi)生等方面專用的；

（3）臨床價(jià)值不高且可被完全替代的；

（4）國家規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保障范圍的。

2.對目錄內(nèi)，具備以下情形之一的耗材，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付，全部費(fèi)用由參保人員個人承擔(dān)。

（1）非疾病診療項(xiàng)目使用的；

（2）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的醫(yī)療項(xiàng)目使用的；

（3）超出合理使用范圍的；

（4）其他不符合基本醫(yī)療保障支付范圍的。

3.對目錄內(nèi)的耗材具備以下情形之一的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和患者均不予支付。

（1）由于耗材自身原因?qū)е率褂貌怀晒Φ模?

（2）超出實(shí)際植入數(shù)量的；

（3）高值耗材未先征得患者或家屬簽字同意的。

三、有關(guān)要求

（一）高度重視，做好銜接。各級要嚴(yán)格按照國家、省、市要求，督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好政策宣傳、經(jīng)辦管理培訓(xùn)和信息系統(tǒng)對接校驗(yàn)等工作，確保醫(yī)用耗材政策高效、精準(zhǔn)落實(shí)落地。

（二）上下聯(lián)動，規(guī)范管理。市、縣（區(qū)）要定期開展醫(yī)用耗材費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，常態(tài)做好醫(yī)用耗材使用監(jiān)測和日常監(jiān)管，及時(shí)解決信息系統(tǒng)漏點(diǎn)、堵點(diǎn)問題，確保醫(yī)用耗材使用監(jiān)管規(guī)范，參?；颊哔M(fèi)用結(jié)算報(bào)銷方便快捷。

（三）嚴(yán)格審核，提質(zhì)減負(fù)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動順應(yīng)醫(yī)保支付改革大勢，建立醫(yī)用耗材使用審核制度，優(yōu)先推薦患者選用集采耗材；參保患者自行選用高于集采耗材同一通用名下的其它非集采耗材，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動給患者講清醫(yī)保最高限價(jià)政策，告知選用集采耗材醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)幫助患者減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

本《通知》自2022年月日起施行。國家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。

巴中市醫(yī)療保障局

2022年 月 日