??? 一、出臺背景

??? 在DRG/DIP支付方式改革的大背景下，醫(yī)療機構(gòu)面臨著診療規(guī)范化、成本控制、服務(wù)質(zhì)量提升等多方面挑戰(zhàn)。2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，在全國范圍全面推開DRG/DIP支付方式改革，要求各省“形成多方參與的評價與爭議處理機制”，要“加強專業(yè)專家隊伍建設(shè)、評議機制建設(shè)”。

??? 二、政策依據(jù)

??? 根據(jù)《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費技術(shù)規(guī)范》、《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號）、《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）、《國家醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號），結(jié)合工作實際，起草了《河北省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費特例單議經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》（冀醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號，以下簡稱《規(guī)程（試行）》）。

??? 三、主要內(nèi)容

??? 《規(guī)程（試行）》共十四條，重點包括專家?guī)斓慕⒓肮芾?、申報條件、申報流程和專家獎懲方式等內(nèi)容。

?? （一）專家?guī)斓慕⒓凹肮芾?。省醫(yī)保局建立全省統(tǒng)一的特例單議專家?guī)?，統(tǒng)一管理。專家需具備副高級及以上技術(shù)職稱，并滿足相應(yīng)條件。

??? （二）特例單議審核規(guī)則。特例單議工作原則上每月開展一次，分為申報和審核兩個階段，實行線上申報和專家盲審。納入專家?guī)斓膶＜以谌》秶S機分配待審病例。

??? （三）特例單議申報條件。申報條件包括住院天數(shù)過長、住院總費用過高、監(jiān)護病床使用天數(shù)過長、轉(zhuǎn)科或多學科診療、應(yīng)用新藥新技術(shù)等五種醫(yī)療機構(gòu)迫切需要申請單議的情況。

??? （四）特例單議申報方式及材料。病例由定點醫(yī)療機構(gòu)每月10日前通過國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺特例單議模塊申報。申報材料包括病程記錄、各項檢查報告單、醫(yī)囑單、收費明細清單及其他材料，以電子病歷形式通過數(shù)據(jù)接口上傳。

??? （五）特例單議審核流程。特例單議由醫(yī)療機構(gòu)線上申報，特例單議工作實行專家盲審，分為初審、復審、核定三個環(huán)節(jié)。

??? （六）專家獎懲方式。統(tǒng)籌區(qū)視專家工作情況對其所在醫(yī)療機構(gòu)在績效考核時給予加分獎勵或扣分處理，并定期對通過病例開展隨機抽檢，加強對專家的監(jiān)督管理。

??? 四、《規(guī)程（試行）》的主要意義

??? 建立特例單議制度是支持醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、收治疑難雜癥，確?；颊叩玫胶侠碛行е委煹闹匾绞街唬彩羌骖欋t(yī)療機構(gòu)運營和醫(yī)保支付公平性的關(guān)鍵舉措。