??? 2024年3月15日，濟(jì)南市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作實(shí)施方案》的通知（濟(jì)醫(yī)保發(fā)〔2024〕2號(hào)）?，F(xiàn)將有關(guān)政策解讀如下：

??? 一、政策背景

??? 2023年12月20日，省醫(yī)保局下發(fā)了《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知>的通知》，要求各地市智能監(jiān)控系統(tǒng)切換至國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新系統(tǒng)），并開(kāi)展結(jié)算單據(jù)審核，實(shí)現(xiàn)智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳。2024 年 5 月底前，實(shí)現(xiàn)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接新系統(tǒng)事前提醒接口；2024年 10 月底前，實(shí)現(xiàn)一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接新系統(tǒng)事前提醒接口。為抓好貫徹落實(shí)，濟(jì)南市醫(yī)保局在廣泛征求意見(jiàn)、充分討論的基礎(chǔ)上，起草了《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作實(shí)施方案》。

??? 二、決策依據(jù)

??? 1.省醫(yī)保局下發(fā)的《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知>的通知》。

??? 2.各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智能監(jiān)控建設(shè)現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題，今后的發(fā)展趨勢(shì)等。

??? 三、出臺(tái)目的

??? 全國(guó)將建統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，守護(hù)好群眾“保命錢(qián)”，堅(jiān)持在精細(xì)管理上發(fā)力，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，打造守護(hù)醫(yī)?；鸢踩摹半娮友邸焙汀绊橈L(fēng)耳”，讓數(shù)據(jù)“有跡可循、有據(jù)可查”。主動(dòng)斬?cái)嗌煜蜥t(yī)?；鸬母黝?lèi)“黑手”，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，讓醫(yī)保基金有效使用惠及民生。

??? 四、重要舉措

??? 一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立綜合協(xié)調(diào)、“兩庫(kù)”建設(shè)、技術(shù)保障、工作指導(dǎo)四個(gè)專(zhuān)班。

??? 二是明確職責(zé)分工?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作是系統(tǒng)工程、全局工作，為高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量完成工作任務(wù)，按照分工基金監(jiān)督管理處牽頭抓總，并負(fù)責(zé)“兩庫(kù)”建設(shè)工作；局規(guī)劃財(cái)務(wù)處和醫(yī)保中心信息處負(fù)責(zé)技術(shù)保障；醫(yī)保中心負(fù)責(zé)事中審核系統(tǒng)；稽核中心負(fù)責(zé)事前預(yù)警系統(tǒng)、定點(diǎn)藥店“進(jìn)銷(xiāo)存”上傳的日常管理與調(diào)度。

??? 三是組織評(píng)估考核。2024年底考核工作完成情況。自2025年起，每月匯總運(yùn)行數(shù)據(jù)，定期通報(bào)各區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接使用情況。

??? 五、智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)作用

??? 通過(guò)智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將基金監(jiān)管關(guān)口前移，力爭(zhēng)“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力、增強(qiáng)行業(yè)自律、自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實(shí)現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。

??? 六、解讀機(jī)構(gòu)及咨詢(xún)方式

??? 政策解讀單位：濟(jì)南市醫(yī)保局基金監(jiān)督管理處

??? 具體聯(lián)系人：王作森

??? 咨詢(xún)電話(huà)：0531-68966607