各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

現(xiàn)將《宣州區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)申請醫(yī)療保障定點評估細則（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。??????????????

宣州區(qū)醫(yī)療保障局

2022年2月28日

宣州區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)申請醫(yī)療保障定點

評估細則（試行）

第一章 總 則

第一條?為進一步規(guī)范我區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點評估工作,根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局2號令）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局3號令）及《安徽省醫(yī)療保障局關于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議范本（試行）的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕103號）精神，制定本細則。

第二條?本辦法所稱定點醫(yī)藥機構(gòu)，是申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的統(tǒng)稱。醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議（以下稱“服務協(xié)議”）是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)依據(jù)國家和省、市有關法律法規(guī)簽訂的、用于規(guī)范雙方責任、權(quán)利、義務及違約處理等辦法的專門合約。

第三條?本細則所稱的定點評估，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構(gòu)是否具備定點的條件進行評估，并出具評估報告的專業(yè)行為。

第四條?本區(qū)行政區(qū)域符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)在平等、自愿基礎上申請成為醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)，評估工作堅持公開、公平、公正原則，實行統(tǒng)一的評估內(nèi)容、評估規(guī)則、評估流程。

第二章 申請原則及條件

第五條?確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的基本原則：

(一）因地制宜、布局合理。按照規(guī)劃合理、因地制宜、保障基本醫(yī)療的方針,結(jié)合城鄉(xiāng)分布特點、參保人群密度的差異及衛(wèi)生服務體系規(guī)劃設置,力求做到布局合理、服務有序、發(fā)展均衡。

(二）公開透明、自愿申請。經(jīng)辦機構(gòu)要在合理布局的基礎上,公開、公平、公正的選擇定點醫(yī)藥機構(gòu)。申請醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構(gòu)自愿履行經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布的服務協(xié)議內(nèi)容。

(三）引入競爭、擇優(yōu)定點。經(jīng)辦機構(gòu)要綜合考慮醫(yī)藥機構(gòu)的服務范圍、規(guī)模、質(zhì)量、特色等方面因素，引入競爭機制，認真組織評估工作，選擇綜合條件比較好的醫(yī)藥機構(gòu)（不含醫(yī)療美容機構(gòu)）納入醫(yī)保定點協(xié)議管理。

(四）有進有退、動態(tài)管理。經(jīng)辦機構(gòu)按照參保人醫(yī)保服務需求、基金支付能力以及經(jīng)辦能力、信息系統(tǒng)建設等情況，與綜合條件好的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。對簽訂服務協(xié)議期間定點基本情況發(fā)生變化達不到定點標準要求的，以及存在違法違規(guī)經(jīng)營等情形的，在區(qū)醫(yī)保行政部門提出意見后，經(jīng)辦機構(gòu)要按照服務協(xié)議約定及時解除（終止）服務協(xié)議。

第六條?申請基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)應具備的基本條件：

(一)正式運營至少3個月;

??(二)至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師;

??(三)主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專(兼)職醫(yī)保管理人員;100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應設內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員;

??(四)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等;

??(五)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼;

(六)符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第七條?申請基本醫(yī)療保險定點的零售藥店應具備的基本條件：

(一)在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月;

??(二)至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi);

??(三)至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專(兼)職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi);

??(四)按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識;

??(五)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度;

(六)具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼;

（七）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第八條? 醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形的不得申請基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)：

（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

（二）基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責任的;

??（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;

??（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;

??（六）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;

??（七）法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的;

??（八）法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;

（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第二章 評估機構(gòu)

第九條? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保定點評估，可以自行組織，應組成評估小組，評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。

第三章 受理評估

第十條? 屬于國家醫(yī)療保障局令第2號和第3號規(guī)定的申請范圍，并具備基本條件的醫(yī)藥機構(gòu)可向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下申請材料，申請材料同時作為評估材料。

(一)定點醫(yī)藥機構(gòu)申請表;

(二)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務許可證照復印件;

（三）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人主要負責人或?qū)嶋H控制人身份證復印件；

（四）衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書或藥學技術(shù)人員相關證書及其勞動合同復印件；

（五）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

(六)與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度文本;

(七)與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關材料;

(八)納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告;

（九）省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

第十一條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應及時受理醫(yī)藥機構(gòu)提出的定點申請材料。對申請材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機構(gòu)應在?5?個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機構(gòu)補充。

第四章 評估時間、方式及流程

第十二條? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自收到申請材料之日起，評估時間不超過90個工作日。醫(yī)藥機構(gòu)補充材料時間不計入評估時限。

????第十三條? 評估采用書面和現(xiàn)場相結(jié)合的形式開展，并且評審小組評估時，需由醫(yī)保行政部門的紀檢工作人員參與監(jiān)督，確保整個評估工作的公平、公正。

第十四條?評估流程包括評估告知、實施評估、出具評估結(jié)論三個環(huán)節(jié)。

（一）評估告知。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理醫(yī)藥機構(gòu)提出的申請后， 應當告知醫(yī)藥機構(gòu)將開展評估。告知可采取出具書面評估通知或者通過電話、網(wǎng)絡告知。

（二）實施評估。評估人員根據(jù)評估內(nèi)容，采取座談、查閱資料、實地查看、走訪相關單位等方式對醫(yī)藥機構(gòu)做出全面評估。

（三）評估結(jié)論。評估小組完成評估后出具評估結(jié)論書。評估結(jié)論書應當由評估小組成員共同簽名。

第五章 評估規(guī)則

第十五條??評估采取基本條件評定和綜合指標評分方式，同時結(jié)合醫(yī)藥機構(gòu)各方面情況，做出全面、客觀、公正的評估結(jié)論。評估結(jié)論分為合格和不合格。對于評估合格的，向社會予以公示。對于評估不合格的，告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。

第十六條? 基本條件評定主要用于必備項目評估。醫(yī)藥機構(gòu)不具備國家醫(yī)療保障局令第２號、第3號規(guī)定的申請定點基本條件或者具有不予受理情形的，經(jīng)辦機構(gòu)直接拒絕受理。

第十七條? 綜合指標評分主要用于可量化項目評估，對醫(yī)藥機構(gòu)的服務能力等進行客觀評分。根據(jù)評估內(nèi)容設置評估指標的具體分值以及評估合格分數(shù)線，評估60分及以上為評估合格，60分以下為評估不合格。

第六章 評估內(nèi)容

第十八條?申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的評估內(nèi)容

（一）基本條件評估

1、核查醫(yī)療機構(gòu)是否持有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所執(zhí)業(yè)備案證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務許可證；

2、核查正式運營時間是否達到?3?個月；

3、核查醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是否負責醫(yī)保工作，是否配備 專(兼)職醫(yī)保管理人員；100?張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)是否設內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

??? 4、核查醫(yī)療機構(gòu)是否開設與基本醫(yī)療服務有關的診療科室（項目）、是否有下列不予受理定點申請的情形：

（1）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

（2）基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；

（3）未依法履行行政處罰決定的；

（4）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿?3?年的；

（5）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰決定的；

?? （6）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿?1年但未完全承擔違約責任的；

（7）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿?5?年的；

（8）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;

（9）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

5、核查醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保政策對應的醫(yī)保管理制度、財務制 度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等是否符合醫(yī)保 協(xié)議管理要求；

6、核查衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機構(gòu)的評審結(jié)果。

（二）服務能力評估

1、核查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息，是否至少有?1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；

2、核查醫(yī)療機構(gòu)開設與基本醫(yī)療服務有關的診療項目執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置情況；

3、核查醫(yī)療機構(gòu)護床比、衛(wèi)技床位比、每床建筑面積等配置情況。

4、核查醫(yī)療機構(gòu)是否具有與服務功能相適應的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備，以及設備操作人員是否具有符合要求的專業(yè)資質(zhì)；

5、核查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保藥品種數(shù)、醫(yī)療業(yè)務用房面積、臨床科室數(shù)量以及開設的病床數(shù)量。

（三）信息系統(tǒng)建設情況評估

1、核查醫(yī)療機構(gòu)是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，能實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

2、核查醫(yī)療機構(gòu)是否按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼；

3、核查醫(yī)療機構(gòu)是否建立醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施、診療項目、疾病診斷以及科室、醫(yī)護人員基本信息等基礎數(shù)據(jù)庫及運行情況；

4、核查醫(yī)療機構(gòu)信息安全內(nèi)控制度的建設情況；

5、核查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務（就醫(yī)、治療、結(jié)算等）全流程信息化管理情況。

（四）綜合能力指標評估

1、核查醫(yī)療機構(gòu)藥品及醫(yī)用耗材進銷存管理情況，抽查藥品和醫(yī)用耗材的進銷存記錄；

??? 2、核查醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務價格公示情況；

3、核查醫(yī)療機構(gòu)向患者提供醫(yī)療服務清單的情況；

4、核查醫(yī)療機構(gòu)與職工簽訂勞動合同，并為其辦理社會保險的情況；

5、核查醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保業(yè)務咨詢的便捷度、投訴糾紛處理的管理措施及協(xié)調(diào)機制的建立情況。

各統(tǒng)籌地區(qū)對僅開展普通門診醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)綜合指標評分內(nèi)容可適當簡化。

（五）社會評價

1、定點申請前三年內(nèi)被市場監(jiān)管、衛(wèi)健、人社等部門查處且情節(jié)嚴重的或查處兩次以上的不得納入醫(yī)保定點。

2、醫(yī)療機構(gòu)提交定點申請前三年內(nèi)被市場監(jiān)管、衛(wèi)健、人社等相關部門表彰的情況。

第十九條??申請醫(yī)保定點零售藥店的評估內(nèi)容

（一）基本條件評定

1、基本情況核查

（1）核查零售藥店是否取得藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人的身份證；

?? （2）核查零售藥店是否在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月。

2、服務能力核查

（1）核查零售藥店與醫(yī)保政策對應的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、統(tǒng)計信息制度、醫(yī)保費用結(jié)算等制度是否符合醫(yī)保協(xié)議管理要求；

?? ?（2）核查零售藥店執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術(shù)人員相關證書及勞動合同，是否至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師是否簽訂?1?年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

??? （3）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員勞動合同，是否至少有?2?名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂?1?年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

（4）核查零售藥店是否按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保藥品標識。

3、信息系統(tǒng)核查

（1）核查零售藥店信息系統(tǒng)是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，能實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

（2）核查零售藥店是否按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼；

（3）核查零售藥店是否建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫；

4、不予受理情形核查

（1）未依法履行行政處罰決定的；

（2）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿?3?年的；

（3）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰決定的；

（4）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1?年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

（5）法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿?5?年的；?????????????????????????? ?????????

（6）法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

（7）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

（二）綜合指標評分

??? 1、核查零售藥店藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材進銷存記錄的真實性等管理情況；

??? 2、核查處方藥外配服務管理情況；

3、核查工作人員依法簽訂勞動合同及參加社會保險情況。

（三）社會評價

1、定點申請前三年內(nèi)被市場監(jiān)管、衛(wèi)健、人社等部門查處且情節(jié)嚴重的或查處兩次以上的不得納入醫(yī)保定點。

2、零售藥店提交定點申請前三年內(nèi)被市場監(jiān)管、衛(wèi)健、人社等相關部門表彰的情況。

第七章 評估結(jié)果公示及運用

第二十條? 結(jié)果公示。評估后，在政府或醫(yī)療保障行政部門網(wǎng)站等媒體將擬通過評估的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單進行公示，公示期為5個工作日。公示期間接到相關舉報投訴的，經(jīng)調(diào)查核實不符合定點醫(yī)藥 機構(gòu)要求的，取消納入定點醫(yī)藥機構(gòu)資格，不予簽訂服務協(xié)議。

第二十一條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與確定納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，并報區(qū)醫(yī)療保障行政部門備案。協(xié)議期限一般為1年，年中新增的醫(yī)藥機構(gòu)服務期限簽至年末。新增定點醫(yī)藥機構(gòu)未按時限簽訂醫(yī)保服務協(xié)議的，視為自動放棄，原則上1年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點申請。

第八章 監(jiān)督與管理

第二十二條? 開展評估工作不得收取任何費用。評估工作所需經(jīng)費應當列入單位部門預算。

????第二十三條??區(qū)醫(yī)療保障行政部門應當加強對評估工作的監(jiān)督和管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在評估中存在弄虛作假、違規(guī)操作等行為的，依法依規(guī)嚴肅處理。

第二十四條??評估人員與醫(yī)藥機構(gòu)法定代表人、實際控制人、主要負責人或其他可能影響公證評估情形的人員有親屬關系或利益沖突的，應當回避。

第九章??附 則

第二十五條??本細則根據(jù)國家醫(yī)療保障定點管理政策變化而動態(tài)調(diào)整。

第二十六條??本細則由宣州區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十七條??本細則自2022年3月1日起施行。