市醫(yī)療保障服務(wù)中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局：

根據(jù)《廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《防城港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核暫行辦法》（防醫(yī)保發(fā)〔2021〕34號(hào)）精神，現(xiàn)制定《防城港市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核暫行方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

防城港市醫(yī)療保障局

2022年3月16日

防城港市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核暫行方案

為做好2021年度防城港市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核工作，根據(jù)《廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《防城港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核暫行辦法》（防醫(yī)保發(fā)〔2021〕34號(hào)）以及醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，制定本方案。

一、考核方式和考核內(nèi)容

防城港市醫(yī)療保障服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核采取日?？己撕湍杲K考核相結(jié)合的方式進(jìn)行。

（一）日常考核

按照屬地管理原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院、門(mén)診進(jìn)行日?？己恕?

（二）年終考核

按照屬地管理原則，市和縣（市、區(qū)）醫(yī)保服務(wù)中心組成年度考核組，按照《評(píng)分表》所列項(xiàng)目對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。

二、考核標(biāo)準(zhǔn)及分值

（一）DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

日?？己税凑铡斗莱歉凼蠨RG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（附表1）執(zhí)行，主要內(nèi)容包括基本情況、就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、基金監(jiān)督、社會(huì)信用等，滿(mǎn)分為100分。

年終考核按照《防城港市DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)指標(biāo)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（附表2）執(zhí)行，主要內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量管理、資源使用效率、DRG費(fèi)用控制等，滿(mǎn)分為100分。

醫(yī)保協(xié)議年度考核分?jǐn)?shù)=日常考核分?jǐn)?shù)×70%+年終考核分?jǐn)?shù)×30%。

DRG年度評(píng)價(jià)考核分?jǐn)?shù)=日?？己朔?jǐn)?shù)×30%+年終考核分?jǐn)?shù)×70%。

（二）非DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的住院類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

日常考核按照《防城港市非DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（附表4）執(zhí)行，主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、目錄管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、信息管理、社會(huì)監(jiān)督等，滿(mǎn)分為100分。

年終考核按照《防城港市非DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院數(shù)據(jù)指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)》（附表5）執(zhí)行，主要內(nèi)容包括費(fèi)用控制指標(biāo)、質(zhì)量控制指標(biāo)等，滿(mǎn)分為100分。

年度考核分?jǐn)?shù)=住院日?？己朔?jǐn)?shù)×70%+住院年終考核分?jǐn)?shù)×30%。

（三）非住院類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

按照《防城港市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（附表6）執(zhí)行，主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、目錄管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、信息管理、社會(huì)監(jiān)督等，滿(mǎn)分為100分。

三、考評(píng)等次

（一）考核總分為100分。每項(xiàng)考核得分采用倒扣法，直至該項(xiàng)的分?jǐn)?shù)扣完為止；

（二）考核內(nèi)容不全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按缺項(xiàng)計(jì)算得分；

（三）年度考核分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格四個(gè)等次。

1.考核總分在90分以上（含90分），評(píng)為優(yōu)秀等次；

2.考核總分在80—89分之間，評(píng)為良好等次；

3.考核總分在60—79分之間，評(píng)為合格等次；

4.考核總分低于60分（不含60分），評(píng)為不合格等次。

四、年度考核結(jié)果應(yīng)用

（一）醫(yī)保協(xié)議年度考核結(jié)果作為醫(yī)療服務(wù)履約保證金等撥付的依據(jù)。

1.年度考核評(píng)為優(yōu)秀等次，其預(yù)留的服務(wù)質(zhì)量保證金全部結(jié)付，并予以通報(bào)表?yè)P(yáng)；

2.年度考核評(píng)為良好等次，其預(yù)留的服務(wù)質(zhì)量保證金全部結(jié)付；

3.年度考核評(píng)為合格等次，與80分相比每差1分扣除保證金總額的3%；

4.年度考核評(píng)為不合格等次，其保證金全部扣除，并終止本協(xié)議。

（二）DRG年度評(píng)價(jià)考核結(jié)果作為DRG年度清算考核系數(shù)的依據(jù)。

1.DRG年度評(píng)價(jià)考核為優(yōu)秀等次，考核系數(shù)按105%清算；

2.DRG年度評(píng)價(jià)考核為良好等次，考核系數(shù)按100%清算；

3.DRG年度評(píng)價(jià)考核為合格等次，考核系數(shù)按95%清算；

4.DRG年度評(píng)價(jià)考核為不合格等次，考核系數(shù)按90%清算。

難度工作考核按照《防城港市DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難度工作考核標(biāo)準(zhǔn)》（附表3）評(píng)價(jià)，獎(jiǎng)勵(lì)考核系數(shù)。

五、工作要求

（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核工作，應(yīng)于每年的第一季度內(nèi)完成。各縣（市、區(qū)）對(duì)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核，結(jié)果報(bào)市醫(yī)保中心備案審核。

（二）年度考核工作堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)，堅(jiān)持實(shí)事求是。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格履行醫(yī)保協(xié)議要求，積極配合做好年度考核工作，如發(fā)現(xiàn)有篡改、編造虛假數(shù)據(jù)以及弄虛作假行為的，直接確定為不合格等次。

（三）嚴(yán)肅考核紀(jì)律?？己诵〗M人員不得擅自公布或泄露年度考核情況。因考核小組人員徇私舞弊或者濫用職權(quán)，致使年度考核結(jié)果出現(xiàn)重大誤差，給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成損失的，依法追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

（四）本方案下發(fā)后，以往有關(guān)防城港市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。

本方案由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。