??? 一、政策背景
??? 為進(jìn)一步完善醫(yī)保支付體系，解決長(zhǎng)期住院患者（其中大部分是老年人）的合理治療和費(fèi)用支付問(wèn)題，2021年8月，我市出臺(tái)了《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)急性后期住院費(fèi)用付費(fèi)辦法（試行）》金醫(yī)保發(fā)〔2021〕68號(hào)），運(yùn)行2年余，需長(zhǎng)期住院的患者得到了連續(xù)性治療，生存護(hù)理?xiàng)l件得到保障，就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕，獲得感明顯提升。但在運(yùn)行過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)急性后期標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估量表、分組管理、支付標(biāo)準(zhǔn)等還有待調(diào)整完善。為進(jìn)一步提高醫(yī)保支付精準(zhǔn)性，充分激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效內(nèi)生動(dòng)力，結(jié)合我市工作實(shí)際，我局會(huì)同市衛(wèi)生健康委對(duì)原辦法進(jìn)行了修訂完善，并于2024年9月4日印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)急性后期住院費(fèi)用付費(fèi)辦法的通知》。
??? 二、文件依據(jù)
??? 1.《浙江省醫(yī)療保障局等五部門(mén)關(guān)于印發(fā)關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號(hào)）
??? 2.《金華市醫(yī)療保障局等三部門(mén)關(guān)于印發(fā)金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用病組（DRGs）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則的通知》（金醫(yī)保發(fā)〔2019〕64號(hào)）
??? 三、調(diào)整內(nèi)容
??? 在總結(jié)前期“PDPM點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)運(yùn)行情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)單位意見(jiàn)建議，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)測(cè)算和專家論證，對(duì)PDPM付費(fèi)辦法進(jìn)行了調(diào)整，主要有四方面內(nèi)容：
??? （一）評(píng)估機(jī)制方面。一是優(yōu)化評(píng)估量表。為使標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估量表更能真實(shí)、準(zhǔn)確的反應(yīng)患者在住院過(guò)程中的醫(yī)療資源消耗水平，本次對(duì)量表中既往信息、自理能力/活動(dòng)能力、吞咽與營(yíng)養(yǎng)、靜脈通路等七個(gè)部分進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整。二是完善評(píng)估機(jī)制。當(dāng)患者病情發(fā)生變化（惡化或好轉(zhuǎn)）時(shí)，通過(guò)即時(shí)評(píng)估與定期（住院30天）評(píng)估機(jī)制對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)“一次住院、按需保障、分段支付、動(dòng)態(tài)調(diào)整”，使醫(yī)保支付更為精準(zhǔn)。
??? （二）分組模型方面。結(jié)合臨床實(shí)際，調(diào)整PDPM分組內(nèi)涵，病組數(shù)從53個(gè)調(diào)整到62個(gè)。一是調(diào)整康復(fù)需求組。將癡呆類疾病單獨(dú)成組進(jìn)行醫(yī)保支付管理；二是調(diào)整醫(yī)藥服務(wù)需求組。根據(jù)兩年實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)對(duì)原有分組進(jìn)行優(yōu)化，結(jié)合費(fèi)用聚合度對(duì)醫(yī)藥需求得分進(jìn)行重新分檔；三是調(diào)整護(hù)理需求組。依據(jù)兩年實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)，將認(rèn)知障礙組與軀體功能?chē)?yán)重受損組進(jìn)行拆分，使護(hù)理分組更為精細(xì)。
??? （三）支付標(biāo)準(zhǔn)方面
??? 1.設(shè)置低倍率界值。針對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用較低病例，借鑒國(guó)家DRG技術(shù)規(guī)范中關(guān)于低倍率病例占比約5%的建議，設(shè)置PDPM病例低倍率界值為0.6。
??? 2.調(diào)整差異系數(shù)規(guī)則?？紤]各縣市實(shí)際費(fèi)用差異，將病組差異系數(shù)由原等級(jí)系數(shù)調(diào)整為（等級(jí)系數(shù)60%+醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)40%）。同時(shí)引入調(diào)節(jié)系數(shù)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)與等級(jí)系數(shù)的比值設(shè)定，通過(guò)引入該系數(shù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成激勵(lì)和管控作用，縮小各醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用差距。當(dāng)比值為0.7（含）-0.9（不含）時(shí)，給予一定激勵(lì)；當(dāng)比值大于1.1時(shí)（含），給予一定調(diào)減。
??? 3.設(shè)置同病同價(jià)病組。參照住院DRG做法，以常見(jiàn)病、多發(fā)病、基層可收治、費(fèi)用差異較小為原則，遴選PDPM病組中醫(yī)藥及護(hù)理需求較低的9個(gè)病組為同病同價(jià)病組。
??? 4.引入住院床日調(diào)整因子。為防止本應(yīng)按照家庭病床支付人員及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障人群納入PDPM付費(fèi)范圍,針對(duì)醫(yī)療需求較低且康復(fù)效果欠佳的住院病例，住院天數(shù)在61天（含）以上的，床日支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)住院天數(shù)階梯式遞減。通過(guò)設(shè)置“住院日調(diào)整因子”，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治患者。住院床日調(diào)整因子與金華市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度同步實(shí)施。
??? （四）日常管理方面。因智慧醫(yī)保系統(tǒng)不支持原因，不再保留“住院天數(shù)滿60天的，可按對(duì)應(yīng)PDPM床日支付標(biāo)準(zhǔn)的60%向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)預(yù)付機(jī)制”。
??? 四、實(shí)施時(shí)間
??? 本辦法自2024年10月5日起實(shí)施。2024年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)急性后期醫(yī)療費(fèi)用清算按本辦法執(zhí)行。
??? 解釋單位：金華市醫(yī)療保障局
??? 解釋人：江小州
??? 聯(lián)系電話：0579-83472213