?為貫徹落實國家和省醫(yī)療保障待遇清單制度，進一步完善我市多層次醫(yī)療保障體系，規(guī)范大病保險管理，根據(jù)國家和省的文件要求，結(jié)合我市實際，在啟動《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》修訂的同時，對《珠海市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)珠海市補充醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（珠府辦〔2012〕68號，以下簡稱珠府辦〔2012〕68號）進行修訂，形成了《珠海市大病保險辦法》（以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??一、修訂的背景和必要性
??大病保險制度作為基本醫(yī)療保險制度的拓展和延伸，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。我市自2013年實施大病保險制度以來，為適應(yīng)我市社會經(jīng)濟水平、醫(yī)療水平發(fā)展，保持與基本醫(yī)療保險政策銜接，大病保險政策經(jīng)市政府批準(zhǔn)進行了多次調(diào)整，待遇水平逐步提高，切實減輕了我市大病患者的高額醫(yī)療費用負擔(dān)，在防范參保人員因病致貧返貧方面發(fā)揮了重要作用。為貫徹落實國家和省關(guān)于醫(yī)療保障待遇清單的要求，更好地適應(yīng)醫(yī)療保障發(fā)展的新形勢、新要求，認真對照國家和省醫(yī)療保障待遇清單，對大病保險保障范圍、支付比例、支付限額等內(nèi)容進行完善，健全我市多層次醫(yī)療保障制度體系，提升參保人員醫(yī)療保障水平。
??二、主要調(diào)整內(nèi)容
??《辦法》共三十條，包括總則、大病保險待遇、大病保險資金、就醫(yī)及費用支付、保險承辦、附則六章?！掇k法》基本沿用珠府辦〔2012〕68號文的框架結(jié)構(gòu)，按照國家和省醫(yī)療保障待遇清單的要求，對大病保險制度進一步完善，擴大了大病保險的保障范圍，提高了大病保險待遇水平。主要調(diào)整內(nèi)容如下：
??（一）擴大了大病保險保障范圍
??根據(jù)國家和省文件要求，將住院起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險住院最高支付限額以上的個人負擔(dān)的核準(zhǔn)醫(yī)療費用、個人先自付一定比例的醫(yī)療費用、超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用（不含超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的床位費）以及單獨支付藥品費用等納入大病保險保障范圍。
??（二）分段設(shè)置大病保險待遇
??大病保險待遇按醫(yī)療費用高低分為兩段，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。第一段職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員待遇相同，住院、門診特定病種、單獨支付藥品發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用累計自付1.2萬元以上、20萬元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險資金支付80%。2024年全國醫(yī)療保障工作重點提出“鞏固拓展全民參保成果。研究健全參保長效激勵約束機制，用制度保證連續(xù)繳費的群眾受益，保障全民參保。”因此，我市對于基本醫(yī)保連續(xù)參保繳費3年以上的參保人員，大病保險新增第二段待遇，按基本醫(yī)保參保類型不同分別設(shè)置，職工醫(yī)保參保人員合規(guī)醫(yī)療費用累計自付20萬元以上、110萬元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險資金支付85%，居民醫(yī)保參保人員合規(guī)醫(yī)療費用累計自付20萬元以上、40萬元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險資金支付85%。鼓勵參保人員連續(xù)參保、減少參保中斷，鞏固拓展全民參保成果的同時更精準(zhǔn)地解決大病患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。
??（三）大幅提高年度最高支付限額
??按照省醫(yī)療保障待遇清單的要求，職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保疊加大病保險的年度最高支付限額要分別達到本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的8倍、本市上上年度居民年人均可支配收入的8倍。現(xiàn)行政策我市基本醫(yī)療保險疊加大病保險住院最高支付限額為72萬元，本次修訂基本醫(yī)保住院年度最高支付限額保持40萬元不變，大病保險的年度最高支付限額將大幅提高，調(diào)整后職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保疊加大病保險最高支付限額分別提高至150萬元、80萬元。
??（四）大病保險待遇向困難群體傾斜
??本次修訂繼續(xù)沿用現(xiàn)行的大病保險待遇向困難群體傾斜政策，參加本市基本醫(yī)療保險且符合本市規(guī)定的收入型醫(yī)療救助對象，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低至2000元，支付比例按規(guī)定相應(yīng)提高5個百分點，不受連續(xù)參保繳費滿3年的限制，不設(shè)醫(yī)保年度最高支付限額，按最高待遇給付，切實增強大病保險減負功能，發(fā)揮大病保險對困難群體的傾斜保障作用。
??（五）明確兩類特殊待遇
??一是參保人員非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)的大病保險待遇，大病保險的支付比例相應(yīng)降低20個百分點執(zhí)行。二是為鼓勵參保人員盡早參保、主動參保，明確參保人員基本醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費時間1年以內(nèi)（含1年）的，大病保險的支付比例相應(yīng)降低20個百分點。
??三、實施時間
??《辦法》于2025年1月1日起施行，有效期5年。
??珠海市大病保險待遇一覽表（修訂后）
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人群分類
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起付標(biāo)準(zhǔn)
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費用分段
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報銷比例
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保障范圍
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職工醫(yī)保參保人員
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1.2萬元
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1.2萬元-20萬元（含）
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80%
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住院、門診特定病種、單獨支付藥品發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用
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基本醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費時間3年以上的：20萬元-110萬元（含）
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85%
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居民醫(yī)保參保人員
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1.2萬元
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1.2萬元-20萬元（含）
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80%
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基本醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費時間3年以上的：20萬元-40萬元（含）
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85%
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困難群體參保人員
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2000元
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2000元-20萬元（含）
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85%
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20萬元以上
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90%
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備注：
1.參保人員（不含困難群體參保人員）參加基本醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費時間1年以內(nèi)（含1年）的，大病保險資金的支付比例相應(yīng)降低20個百分點。
2.非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員，大病保險資金的支付比例相應(yīng)降低20個百分點。
3.合規(guī)醫(yī)療費用，是指本市基本醫(yī)療保險參保人員按規(guī)定享受住院、門診特定病種、單獨支付藥品基本醫(yī)療保險待遇后，基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的以下部分：（1）應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的核準(zhǔn)醫(yī)療費用。（2）個人先自付一定比例的醫(yī)療費用。（3）超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用（不含超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的床位費）。（4）其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)療費用。
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