各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

??? 現(xiàn)將《2023年邵武市結(jié)核病防治工作計(jì)劃》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合單位實(shí)際，制定年度工作計(jì)劃，認(rèn)真組織實(shí)施。

邵武市衛(wèi)生健康局

2023年5月24日

2023年邵武市結(jié)核病防治工作計(jì)劃

根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范（2020年版）》和《2023年南平市結(jié)核病防治工作計(jì)劃》(南衛(wèi)疾控函〔2023〕17號(hào)）的通知要求，為進(jìn)一步做好我市結(jié)核病防治工作，保障人民身體健康,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)健康協(xié)調(diào)發(fā)展，制訂本計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1．以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道為單位，現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）覆蓋率達(dá)100%。

2．以市為單位，2023年發(fā)現(xiàn)、治療管理活動(dòng)性肺結(jié)核病人85例，其中病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核病人55例，病原學(xué)陰性肺結(jié)核病人30例各醫(yī)療機(jī)構(gòu)任務(wù)數(shù)（詳見(jiàn)附件1）。

3．肺結(jié)核患者成功治療率達(dá)≥90%。

4．報(bào)告肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者報(bào)告率100%，報(bào)告肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者的總體到位率和轉(zhuǎn)診率達(dá)≥95%。

5．病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者篩查率≥95%。

6．肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率≥60%。

7．病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者耐藥篩查率≥90%,發(fā)現(xiàn)的利福平耐藥肺結(jié)核患者接受治療率達(dá)70%。

8．肺結(jié)核患者規(guī)范管理率達(dá)到90%

9．艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的結(jié)核病檢查率≥90%。

10．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展痰涂片、痰培養(yǎng)和結(jié)核病分子生物學(xué)診斷工作。

11．各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目推進(jìn)開(kāi)展糖尿病患者每季度結(jié)核病癥狀篩查。

12．各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目推進(jìn)開(kāi)展65歲以上老年人進(jìn)行年度結(jié)核病癥狀篩查。

13．按《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防治指南（2020年版）》要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)學(xué)校實(shí)施新生入學(xué)和常規(guī)健康體檢時(shí)將肺結(jié)核檢查項(xiàng)目列入其中。

14．按《學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊(cè)》《福建省學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）》開(kāi)展學(xué)校結(jié)核病防治工作，發(fā)現(xiàn)學(xué)校結(jié)核病患者3天內(nèi)按照要求處置。

二、工作指標(biāo)

（一）提高確診/可疑肺結(jié)核患者的報(bào)告、轉(zhuǎn)診率

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按國(guó)家衛(wèi)生健康委《結(jié)核病歸口管理辦法》、《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和追蹤實(shí)施辦法》、《結(jié)核病防治工作“五率”相關(guān)技術(shù)方案》、《肺結(jié)核門診診療規(guī)范》、《肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程》執(zhí)行。綜合醫(yī)院執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)生，在接診中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人或可疑病人，除少數(shù)伴有嚴(yán)重合并癥和急癥（高熱、大咯血、自發(fā)性氣胸）收住院外，做好病人宣傳，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單將病人轉(zhuǎn)至邵武市立醫(yī)院感染科結(jié)核門診，不得以任何理由拒轉(zhuǎn)和截留住院，要求綜合醫(yī)院確診/疑似肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診率達(dá)100%。

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院按照年度轉(zhuǎn)診任務(wù)做好可疑肺結(jié)核癥狀者的日常推薦工作。

（二）提高病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率

1．加強(qiáng)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制工作

定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)檢驗(yàn)科結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室設(shè)施配備、人員培訓(xùn)等能力建設(shè)，完善人員配置。常規(guī)開(kāi)展痰涂片、痰培養(yǎng)、分子生物學(xué)等檢測(cè)工作，對(duì)所有活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行痰培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測(cè)，提高病原學(xué)陽(yáng)性檢出率。進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室生物安全制度，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室有關(guān)操作規(guī)程。接受上級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制督導(dǎo)檢查，盲法抽檢不得出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。按照上級(jí)要求定期組織有關(guān)實(shí)驗(yàn)室參加國(guó)家藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試和分子生物學(xué)診斷技術(shù)能力驗(yàn)證?？己私Y(jié)果將統(tǒng)一通報(bào)，強(qiáng)化質(zhì)量保證。

市疾控中心按照上級(jí)要求承擔(dān)學(xué)校結(jié)核病涂片鏡檢和痰結(jié)核培養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作。

2．結(jié)核病篩查工作

市立醫(yī)院結(jié)核病門診負(fù)責(zé)開(kāi)展病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核病人密切接觸者的家屬登記及篩查工作；各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生防疫人員負(fù)責(zé)進(jìn)一步核實(shí)信息后反饋市疾控中心，加強(qiáng)密接人員6個(gè)月及12個(gè)月的篩查工作。篩查率≥95%。

各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目推進(jìn)開(kāi)展65歲及以上老年人和糖尿病患者肺結(jié)核癥狀篩查，對(duì)篩查出具有可疑癥狀者轉(zhuǎn)診推薦到市立醫(yī)院結(jié)核門診。

3．加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)與肺結(jié)核病人的追蹤工作

各綜合醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)肺結(jié)核網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理工作，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員收到肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病人傳報(bào)卡后，先做好病人登記、資料核對(duì)，刪除重報(bào)病人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。要求網(wǎng)絡(luò)直報(bào)確診/疑似肺結(jié)核患者的住址要詳細(xì)。城區(qū)填寫(xiě)：路、巷、門牌號(hào)碼；鄉(xiāng)鎮(zhèn)填寫(xiě)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、自然村；電話或手機(jī)號(hào)碼準(zhǔn)確，患者無(wú)電話填寫(xiě)親戚電話。確診/疑似肺結(jié)核患者的報(bào)告率達(dá)100%以上。

市疾控中心結(jié)防機(jī)構(gòu)每周對(duì)各綜合醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核病人進(jìn)行審核，對(duì)轉(zhuǎn)診未到位的病人開(kāi)展追蹤工作，要求追蹤到位率90%以上。

社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生防疫人員負(fù)責(zé)所轄區(qū)域轉(zhuǎn)診未到位患者/疑似患者的追蹤工作。

（三）規(guī)范肺結(jié)核病人治療、管理、提高治愈率

邵武市立醫(yī)院感染科應(yīng)加強(qiáng)《肺結(jié)核病門診診療規(guī)范》建設(shè)，執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)生，應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)健委《肺結(jié)核病門診診療規(guī)范》、新《指南》診療程序執(zhí)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核病人，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一化療方案，不得隨意更改化療方案及療程。要求新涂陽(yáng)病人治療滿兩個(gè)月痰陰轉(zhuǎn)率達(dá)80%、規(guī)則治療率達(dá)90%、治愈率達(dá)85%以上；跨區(qū)域流動(dòng)的肺結(jié)核患者信息反饋率≥90%；病案信息初次錄入及時(shí)率達(dá)99%；病案轉(zhuǎn)歸信息完整率達(dá)99%。

各綜合性醫(yī)院收治有嚴(yán)重合并癥和急癥肺結(jié)核住院病人，按照衛(wèi)生部《肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程》執(zhí)行，必須采用國(guó)家制定的統(tǒng)一化療方案，提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品治療。在辦理肺結(jié)核病人出院手續(xù)前，由收治科室主治醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，提供病人相關(guān)檢查報(bào)告單（X光或CT及報(bào)告單、肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰涂片、心電圖、視力檢測(cè)、HIV檢測(cè)、孕齡期婦女尿妊娠試驗(yàn)等）復(fù)印件，交病人或家屬到市總醫(yī)院結(jié)核門診辦理病人登記后，方予辦理病人出院手續(xù)。確保病人后續(xù)治療管理工作，提高患者治愈率。

（四）加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作

衛(wèi)健、教育部門應(yīng)加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）》，明確職責(zé)分工，建立相關(guān)制度。結(jié)防機(jī)構(gòu)一旦收到報(bào)告的學(xué)生肺結(jié)核患者（確診）信息后，應(yīng)于3天內(nèi)開(kāi)展學(xué)校結(jié)核病現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和處置工作，有效防控學(xué)校結(jié)核病疫情的傳播流行，確保廣大師生身體健康與生命安全。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括婦幼保健院）按照《中國(guó)學(xué)樣結(jié)核病防控指南（2020年版）》要求，在對(duì)幼兒園、小學(xué)及非寄宿制中學(xué)新生入學(xué)體檢應(yīng)進(jìn)行肺結(jié)核密切接觸史和肺結(jié)核可疑癥狀的問(wèn)診。其他常規(guī)健康體檢的學(xué)生進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀的問(wèn)診。對(duì)具有肺結(jié)核可疑癥狀的學(xué)生應(yīng)轉(zhuǎn)診推薦到定點(diǎn)醫(yī)院。

各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生防疫人員負(fù)責(zé)轄區(qū)學(xué)校的疫情監(jiān)測(cè)管理工作，指導(dǎo)學(xué)校醫(yī)務(wù)室做好衛(wèi)生消毒工作。各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每學(xué)期應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有學(xué)校（含幼兒園）進(jìn)行結(jié)核病防治工作督導(dǎo)及宣傳，下達(dá)督導(dǎo)意見(jiàn)。

（五）加強(qiáng)規(guī)劃實(shí)施和防治質(zhì)量監(jiān)管

市衛(wèi)健局繼續(xù)實(shí)施對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)防工作進(jìn)展情況季度通報(bào)制，市疾控機(jī)構(gòu)按《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》的要求，每月對(duì)綜合性醫(yī)院（包括定點(diǎn)醫(yī)院和非定點(diǎn)醫(yī)院）指導(dǎo)，完善疫報(bào)、轉(zhuǎn)診，定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病門診規(guī)范診療、檢驗(yàn)科規(guī)范痰檢等工作及完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并出具指導(dǎo)意見(jiàn)書(shū)。每季度應(yīng)對(duì)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道社區(qū)）結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、轉(zhuǎn)診、管理等環(huán)節(jié)工作質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查1次，并對(duì)被督導(dǎo)單位中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、建議，以書(shū)面督導(dǎo)報(bào)告的形式進(jìn)行反饋。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接市立醫(yī)院結(jié)核門診肺結(jié)核患者管理通知單后，應(yīng)在3天內(nèi)落實(shí)轄區(qū)內(nèi)病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核病人全程督導(dǎo)化管理工作，病原學(xué)陰性病人實(shí)行強(qiáng)化期督導(dǎo)化療管理。繼續(xù)期采用全程管理，3天內(nèi)上報(bào)落實(shí)治療管理反饋單。要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)防疫組對(duì)所轄的每例肺結(jié)核病人按照《肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行入戶隨訪患者。并規(guī)范填寫(xiě)肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（72小時(shí)進(jìn)行第一次入戶隨訪）、隨訪服務(wù)記錄表（強(qiáng)化期每10天一次，繼續(xù)期每月一次）及病人治療卡訪視記錄。同時(shí)對(duì)該村衛(wèi)生所和結(jié)核患者治療管理情況進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)其它村衛(wèi)生所選擇不定期督導(dǎo)。要求新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人治愈率達(dá)≥85%。活動(dòng)性患者治療成功率達(dá)≥90%，肺結(jié)核患者規(guī)范管理率達(dá)≥90%

村一級(jí)衛(wèi)生人員按照《肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范》（詳見(jiàn)附件2）的規(guī)定對(duì)確診肺結(jié)核進(jìn)行管理。

（六）健康促進(jìn)

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以“3.24”世界結(jié)核病防治日活動(dòng)為契機(jī)，利用橫幅、宣傳單、宣傳欄、墻體廣告、宣傳海報(bào)等形式開(kāi)展宣傳活動(dòng)，利用基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目在學(xué)生、老年人、流動(dòng)人口、糖尿病患者等重點(diǎn)人群開(kāi)展健康教育，提高宣傳的針對(duì)性和有效性。

（七）培訓(xùn)

積極參加省、市級(jí)舉辦的各類培訓(xùn)班，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生、影像醫(yī)師、檢驗(yàn)人員和防疫人員自學(xué)結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)，本級(jí)舉辦培訓(xùn)班計(jì)劃另行通知。

（八）監(jiān)控與評(píng)價(jià)

按照國(guó)家《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》的要求，市結(jié)防門診（邵武市總醫(yī)院感染科）要提高結(jié)核病信息錄入的及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。市疾控中心適時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并依據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，對(duì)本市結(jié)核病防治工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。開(kāi)展針對(duì)性結(jié)核病督導(dǎo)，提高全市活動(dòng)性肺結(jié)核患者治療管理的質(zhì)量。

三、督導(dǎo)檢查

為保證本年度工作計(jì)劃順利實(shí)施，市衛(wèi)生健康局將不定期組織對(duì)各醫(yī)療衛(wèi)生單位執(zhí)行計(jì)劃情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查并予以通報(bào)。市疾控中心按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》的要求，每月對(duì)綜合性醫(yī)院（包括定點(diǎn)醫(yī)院和非定點(diǎn)醫(yī)院）疫報(bào)、轉(zhuǎn)診，定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病門診診療規(guī)范、網(wǎng)絡(luò)信息及表卡冊(cè)正確性、及時(shí)性、電子病案與紙質(zhì)病案一致性；檢驗(yàn)科痰檢室質(zhì)量控制、耐多藥肺結(jié)核高危人群痰標(biāo)本留取、新病原學(xué)陽(yáng)性痰標(biāo)本留??；每季度對(duì)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道社區(qū)）結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、轉(zhuǎn)診、管理等環(huán)節(jié)工作質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查1次，并將督導(dǎo)檢查結(jié)果納入年度衛(wèi)生工作績(jī)效考評(píng)的內(nèi)容。

?

附件：1.?2023年各醫(yī)療單位可疑肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診、病人發(fā)

現(xiàn)任務(wù)指標(biāo)分配表

2.?肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

?

附件1

2023年各醫(yī)療單位可疑肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診、病人發(fā)現(xiàn)任務(wù)指標(biāo)分配表

?

附件2肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診

對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。

（二）第一次入戶隨訪

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：

（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫(xiě)方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。

（2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。

（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。

（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。

若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理

1.督導(dǎo)服藥

（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。

（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。

2.隨訪評(píng)估

對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。

（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。

3.分類干預(yù)

（1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。

（3）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。

（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。

（四）結(jié)案評(píng)估

當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。

三、服務(wù)流程

圖1肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖

圖2肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖?

圖3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖

四、服務(wù)要求

（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。

（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。

（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。

（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。

（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

五、考核指標(biāo)

（一）肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。

（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。

規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上。

六、附件

1.肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表

2.肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表

附件1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

填表說(shuō)明

1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫(xiě)。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。

2．編號(hào)：填寫(xiě)居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。

3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。

4.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。

5.家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。

6.生活方式評(píng)估：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。

吸煙斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。

7．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容

（1）肺結(jié)核治療療程

只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅(jiān)持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物1個(gè)月以后，傳染性一般就會(huì)消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者24個(gè)月。

（2）不規(guī)律服藥危害

如果不遵從醫(yī)囑，不按時(shí)服藥，不完成全療程治療，就會(huì)導(dǎo)致初次治療失敗，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長(zhǎng)，治愈率也會(huì)大大降低，甚至終生不愈。治療費(fèi)用也會(huì)大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。

（3）服藥方法及藥品存放

抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時(shí)間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。

（4）服藥后不良反應(yīng)及處理

常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會(huì)嘔吐、視物不清、皮疹、聽(tīng)力下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。

（5）治療期間復(fù)診查痰

查痰的目的是讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時(shí)、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿2、5、8月時(shí)、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個(gè)月、非注射期每?jī)蓚€(gè)月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個(gè)痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過(guò)東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標(biāo)本。

（6）外出期間如何堅(jiān)持服藥？

如果患者需要短時(shí)間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時(shí)服藥，同時(shí)要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。

（7）生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)

患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨(dú)的光線充足的房間，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對(duì)著他人大聲說(shuō)話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場(chǎng)所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。

吸煙會(huì)加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對(duì)肝臟有不同程度的損害，飲酒會(huì)加重對(duì)肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無(wú)機(jī)鹽的食品，避免吃過(guò)于刺激的食物。

（8）密切接觸者檢查

建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。

8.下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并告知患者。

9.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

附件2

肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名： ??????????????????????????????????????????????編號(hào)□□□-□□□□□

填表說(shuō)明

1．本表為結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。

2．編號(hào)：填寫(xiě)居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。

3．生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。

吸煙：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。

4．漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。

5.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。

6.合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。

7．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。

8. 2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診2周后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。

9.處理：根據(jù)患者服藥情況，對(duì)患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)。

10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。

11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

12.全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時(shí)填寫(xiě)。