各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)?。ㄓ嫞┚帧⒏咝聟^(qū)衛(wèi)健醫(yī)保局、

??? 經開區(qū)勞動人事局、東盟-經濟技術開發(fā)區(qū)人社局，市醫(yī)保中心，各有關定點醫(yī)療機構：

為貫徹落實我市居民醫(yī)?！皟刹　遍T診用藥保障專項行動試點城市各項工作，現將《關于開展南寧市城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市活動的實施方案》印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。

南寧市醫(yī)療保障局? 南寧市衛(wèi)生健康委員會

2021年9月30日

南寧市城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障

專項行動示范城市活動實施方案

為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局辦公室?國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于開展“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市活動的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕26號）,推動完善我市居民醫(yī)保高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q兩病）門診用藥保障機制，切實減輕居民醫(yī)保參保人員“兩病”門診用藥負擔，根據《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局等4部門關于完善廣西城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）和《自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)衛(wèi)生健康委關于印發(fā)<廣西開展“兩病”門診用藥保障專項行動示范性城市活動實施方案>的通知》（桂醫(yī)保函〔2021〕19號）有關工作部署，結合我市實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，落實自治區(qū)強首府戰(zhàn)略，按照?；尽⒖沙掷m(xù)、惠民生、促發(fā)展的總體要求，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，在我市范圍內加大試點改革力度，推進我市城鄉(xiāng)居民“兩病”患者門診用藥保障全覆蓋，促進完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力和質量提升，增強居民醫(yī)保門診特殊慢性病保障能力，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、保障對象

按規(guī)定參加我市居民醫(yī)保，符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，經我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構診斷為“兩病”需長期門診用藥的患者，列為保障對象。

已經獲得我市原居民醫(yī)保“兩病”門診用藥保障資格或居民醫(yī)保高血壓、糖尿病門診特殊慢性病待遇資格的參保人員納入我市“兩病”用藥保障對象。已納入居民醫(yī)保門診特殊慢性病保障范圍的脫貧人口，繼續(xù)按照現行有關門診特殊慢性病政策執(zhí)行。

已經在我市衛(wèi)生健康部門實行規(guī)范化管理的“兩病”患者，屬于居民醫(yī)保參保人員的納入我市“兩病”用藥保障對象。

三、審核認定管理

“兩病”門診醫(yī)保待遇審核認定主要依托我市基層定點醫(yī)療機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）組織實施，由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生作為診斷醫(yī)師。居民醫(yī)保參保人員選擇在二級（縣級）及以上定點醫(yī)療機構審核認定“兩病”門診醫(yī)保待遇的，定點醫(yī)療機構應當按規(guī)定予以辦理。

（一）居民醫(yī)保參保人員在我市基層定點醫(yī)療機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）、二級（縣級）及以上定點醫(yī)療機構就醫(yī)（高血壓（非高危組）限基層定點醫(yī)療機構、二級定點醫(yī)療機構認定），經診斷醫(yī)師認定符合“兩病”診斷標準的，持當次病歷資料、診斷證明及用藥處方辦理“兩病”門診醫(yī)保待遇申報和定點管理登記。

（二）定點醫(yī)療機構要完善“兩病”認定業(yè)務流程，根據執(zhí)業(yè)資質指定負責認定“兩病”工作的醫(yī)師，及時為符合享受“兩病”醫(yī)保待遇的居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)錄入檔案信息，并掃描上傳病歷資料及診斷證明；完成電子檔案錄入后，“兩病”患者即獲得“兩病”醫(yī)保待遇資格。相關原始認定材料由組織認定的定點醫(yī)療機構留檔備查。

基層定點醫(yī)療機構要充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務作用，持續(xù)跟進監(jiān)測“兩病”患者治療情況，及時對接本級衛(wèi)生健康部門慢病規(guī)范化管理信息系統(tǒng)，確保納入“兩病”規(guī)范化管理人員全部納入“兩病”保障范圍，積極主動為患者做好服務。

（三）市醫(yī)保經辦機構要及時做好“兩病”醫(yī)保待遇保障相關措施在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的適應性改造，會同各縣區(qū)醫(yī)保部門做好對我市基層定點醫(yī)療機構相關人員的培訓和指導，確保該項保障制度順利落地實施。

（四）市醫(yī)療保障部門會同市衛(wèi)生健康部門要適時組織開展對“兩病”保障制度落地實施情況的督導、核查，加強對“兩病”認定和診療服務工作的監(jiān)管，形成監(jiān)管合力，對核查過程中發(fā)現定點醫(yī)療機構存在不符合醫(yī)學診療規(guī)范和診斷標準等弄虛作假行為的，按規(guī)定嚴肅處理。

四、待遇保障

“兩病”保障待遇按照我市居民醫(yī)保門診特殊病有關規(guī)定執(zhí)行，設置基金起付標準、報銷限額和統(tǒng)籌基金支付比例。

（一）起付標準?！皟刹　遍T診用藥報銷醫(yī)療費用基金起付線為10元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（二）報銷限額。一個參保年度內，居民醫(yī)保參保人員發(fā)生高血壓（非高危組）、高血壓（高危組）、糖尿病的門診用藥費用，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~分別為600元、2000元、2000元。

（三）支付比例。居民醫(yī)保參保人員高血壓（非高危組）在一級及以下、二級定點醫(yī)療機構基金支付分別為85%、70%。高血壓（高危組）、糖尿病在一級及以下、二級、市三級、自治區(qū)三級定點醫(yī)療機構的報銷比例分別為85%、70%、55%、50%。

居民醫(yī)?！畠刹　颊唛T診使用國家談判藥，經醫(yī)保經辦機構審核后，憑定點醫(yī)療機構開具的處方到定點零售藥店購買符合基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病用藥范圍的談判藥品，其費用由統(tǒng)籌基金與個人雙方分擔，在定點零售藥店統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔40%。

五、就醫(yī)管理

經認定納入南寧市居民醫(yī)?！皟刹　遍T診用藥保障范圍的參保人員，至少選定一家基層定點醫(yī)療機構作為取藥點，定點就醫(yī)管理有關規(guī)定按照居民醫(yī)保門診特殊慢性病就醫(yī)管理規(guī)定執(zhí)行。原則上不需要單獨辦理“兩病”就醫(yī)憑證，對確有必要辦理“兩病”就醫(yī)憑證的，由現就診醫(yī)療機構負責為其辦理門診特殊慢性病就診卡。

（一）目錄范圍。居民醫(yī)?！皟刹　被颊唛T診發(fā)生符合《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局等4部門關于完善廣西城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病藥品目錄的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕44號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局關于將部分談判藥品納入廣西門診特殊慢性病藥品目錄的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號)和《自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)衛(wèi)生健康委轉發(fā)國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關于印發(fā)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案的通知》（桂醫(yī)保函〔2021〕126號）范圍內的醫(yī)療費用，享受高血壓、糖尿病治療的門診特殊慢性病待遇。

（二）藥品使用。定點醫(yī)療機構應優(yōu)先使用集中采購中選藥品以及目錄甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的品種，不得以費用控制、藥占比、定點醫(yī)療機構用藥品種規(guī)格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。

（三）處方管理。定點醫(yī)療機構要加強“兩病”用藥處方管理，推動長處方制度，按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳國家醫(yī)保局辦公室關于印發(fā)〈長期處方管理規(guī)范（試行）〉的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕17號）有關規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構不能拒絕“兩病”患者外配處方到定點零售藥店購藥的要求。家庭簽約醫(yī)生要統(tǒng)籌考慮患者的健康情況，做好對“兩病”患者門診用藥診療需求的指導，防止藥品浪費和基金損失。

（四）結算方式。居民醫(yī)保“兩病”患者門診用藥費用，與定點醫(yī)藥機構實行實時結算，“兩病”患者個人只需支付個人承擔的藥品費用；定點醫(yī)藥機構墊付兩病患者門診用藥醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構實行按月結算，屬于城鄉(xiāng)大病保險資金支付的費用，由城鄉(xiāng)大病保險經辦機構與定點醫(yī)藥機構結算。

（五）異地就醫(yī)。長期在外務工、異地居住的居民醫(yī)?！皟刹　被颊?，應在參保地做好異地就醫(yī)備案登記，其在異地就醫(yī)發(fā)生的“兩病”門診用藥的費用，原則上應在異地就醫(yī)地通過異地就醫(yī)平臺結算相關費用。如有特殊情況，可以將“兩病”門診用藥的門診處方或病歷和發(fā)票、費用清單回參保地報銷相關費用。

六、保障措施

（一）強化組織協調。各縣區(qū)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門要充分認識開展“兩病”門診用藥專項保障工作是黨中央、國務院確定的重大惠民工程，積極在縣域內推進“兩病”門診用藥的各項保障工作，確?！皟刹　遍T診用藥專項行動順利實施。

（二）加強協同配合。各級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要密切配合、通力協作，加強“兩病”患者信息交換，共同推進“兩病”門診用藥待遇保障、用藥安全等各項工作的落實。醫(yī)療保障部門要加強對轄區(qū)內協議管理的定點醫(yī)藥機構的統(tǒng)籌指導，確保居民醫(yī)?！皟刹　被颊甙匆?guī)定享受門診用藥醫(yī)保待遇；衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的認定、健康檔案的建檔和管理，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，規(guī)范診療行為，確保藥品合理使用。

（三）規(guī)范管理服務。衛(wèi)生健康部門要堅持預防為主、防治結合，落實基層定點醫(yī)療機構和全科醫(yī)師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。醫(yī)保部門要完善醫(yī)保定點服務協議，將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理。“兩病”患者經治醫(yī)師要嚴格按照診療規(guī)范，出具診斷證明，制訂治療方案，合理治療、合理用藥，為參保人員做好服務。

（四）完善監(jiān)管體制。醫(yī)療保障部門要健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，引導“兩病”患者合理治療。及時研究解決工作推進過程中出現的新情況、新問題，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制。

（五）開展監(jiān)測分析。基層定點醫(yī)療機構落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目中“兩病”管理責任，建立監(jiān)測分析機制，開展對“兩病”就診人數、人次、藥品費用、政策范圍內藥品費用、基金支付費用等指標的統(tǒng)計分析。自2021年9月起，各縣區(qū)醫(yī)療保障部門要定期報送統(tǒng)計分析報表，及時準確報送相關數據。

（六）營造輿論氛圍。要充分利用報紙、廣播、電視、微信公眾號等多種媒體及經辦大廳、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內的宣傳陣地，結合“黨史”學習教育活動，運用通俗易懂的宣傳語言，準確宣傳城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，提高群眾對政策的知曉度，合理引導預期，讓社會公眾充分了解政策精神，營造良好氛圍，關注社會輿情，及時妥善處置，重要事項及時向上級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門報告。

七、其他事項

本方案自2021年10月1日起實施。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，由南寧市醫(yī)療保障局、南寧市衛(wèi)生健康委員會另行調整。