湘醫(yī)保函〔2020〕110號

各市州醫(yī)療保障局：

??根據(jù)《國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作的通知》(醫(yī)保函〔2020〕9號)和《湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕16號)、《湖南省醫(yī)療保障局和湖南省衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作的通知》(湘醫(yī)保函〔2020〕87號)等工作部署，決定開展全省市州定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保資金專項治理抽查復(fù)查工作，制定工作方案如下：

??一、組織領(lǐng)導(dǎo)

??成立湖南省醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范使用醫(yī)保資金專項治理抽查復(fù)查工作領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡稱工作領(lǐng)導(dǎo)小組)，全面安排部署定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保資金抽查復(fù)查工作，研究解決工作中的重大問題。

??組 長：省醫(yī)保局局長 王運柏

??副 組 長：省衛(wèi)健委副主任 龍開超

??省醫(yī)保局副局長 許 達(dá)

??成 員：省醫(yī)保局相關(guān)處室負(fù)責(zé)人

??省衛(wèi)健委相關(guān)處室負(fù)責(zé)人

??省中醫(yī)藥管理局相關(guān)處室負(fù)責(zé)人

??各市州醫(yī)保局局長、分管副局長

??辦公室設(shè)省醫(yī)保局基金監(jiān)管處，負(fù)責(zé)制定工作方案并組織實施，督導(dǎo)工作進(jìn)展，收集總結(jié)工作情況等。省醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長劉愛廷任辦公室主任，省衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處副處長陳斌任辦公室副主任。

??二、檢查時間、對象與范圍

??(一)檢查時間。2020年11月2日-11月6日。

??(二)檢查對象。

??1、每市州隨機(jī)抽取一家三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家二級及以上民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在長部省屬公立醫(yī)院不納入本次檢查范圍。

??2、2019年全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查中，涉及違規(guī)金額最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本次檢查以復(fù)核2019年檢查發(fā)現(xiàn)問題的整改情況為主。

??3、相關(guān)重點舉報線索涉及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

??(三)檢查范圍。原則上確定為2018年1月1日至2020年5月31日期間發(fā)生的所有直接或間接涉及醫(yī)?；鹬С龅尼t(yī)療費用及服務(wù)行為。其中，醫(yī)療費用以及醫(yī)?；鹬С鱿嚓P(guān)數(shù)據(jù)包含各地各級各類醫(yī)保患者門診與住院費用。必要時，報工作領(lǐng)導(dǎo)小組同意，可適當(dāng)擴(kuò)大檢查業(yè)務(wù)范圍。

??三、檢查重點內(nèi)容

??(一)醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

??有無違規(guī)收費、重復(fù)收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、不合理檢查、不合理治療、高套病種、將臨床實驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等違規(guī)行為;有無虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。

??(二)飛行檢查問題整改情況。

??2019年接受國家和省飛行檢查，發(fā)現(xiàn)問題的整改情況。

??檢查重點內(nèi)容詳見附件

??四、工作安排

??(一)組織方式。

??檢查方式為現(xiàn)場檢查，按省市聯(lián)合、市州交叉檢查的方式進(jìn)行。以市州為單位組建14個現(xiàn)場檢查組，各市州醫(yī)保局基金監(jiān)管分管副局長任組長。檢查組由醫(yī)保專家、醫(yī)療專家、第三方人員(財務(wù)人員、信息人員、后勤保障人員)組成，其中，醫(yī)保專家原則上不少于10人，由各市州自行遴選組織;醫(yī)療專家2-3人，由省衛(wèi)健委選派;第三方人員由省醫(yī)保局購買第三方服務(wù)力量支持。省醫(yī)保局和省衛(wèi)健派員全程督導(dǎo)。本次檢查邀請市場監(jiān)管、人社、公安等相關(guān)部門參加，請各地自行組織協(xié)調(diào)。

??請各市州明確專人負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)(檢查組聯(lián)絡(luò)員1人，當(dāng)?shù)芈?lián)絡(luò)員1人)，于10月20日前將人員名單報送省醫(yī)保局基金監(jiān)管處。

??(二)工作步驟。

??1、抽取確定檢查對象(檢查前)。一是嚴(yán)格按照雙隨機(jī)一公開相關(guān)工作要求，隨機(jī)抽取當(dāng)?shù)匾患胰壒⑨t(yī)院、一家二級及以上民營醫(yī)院等，明確檢查對象;二是隨機(jī)抽取確定交叉檢查分工。

??2、制定檢查工作方案(檢查前)。各檢查組織制定檢查工作方案，包括組建隊伍、明確分工，準(zhǔn)備相關(guān)資料和檢查文書等。請各檢查組于10月23日將檢查工作方案上報省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處。

??3、信息數(shù)據(jù)準(zhǔn)備(檢查前)。規(guī)范提取被檢查對象檢查時間段內(nèi)全口徑信息數(shù)據(jù)，包括醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù);整體分析相關(guān)數(shù)據(jù)，形成檢前報告。

??4、現(xiàn)場檢查(11月2日-11月6日)

??進(jìn)場前簽訂保密協(xié)議，開展現(xiàn)場檢查;及時總結(jié)情況，形成檢查報告。11月6日17:00前完成所有檢查報告，并上報省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處。檢查報告應(yīng)包括檢查發(fā)現(xiàn)的問題、涉及違規(guī)金額等。

??五、工作要求

??(一)高度重視、精心組織。本次抽查復(fù)查是對全省各級定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作的全面檢查驗收，直接關(guān)系全省專項治理工作成效。各地各級各部門要高度重視、精心組織。要科學(xué)制定檢查計劃，確保檢查計劃的可執(zhí)行性;要加強(qiáng)檢查工作過程總結(jié)，遇到重大情況及時向工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告。

??(二)嚴(yán)格規(guī)范檢查。切實轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，輕車簡從，簡化工作程序，直入現(xiàn)場開展工作，原則上不聽取檢查對象工作匯報。嚴(yán)格遵循《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》等相關(guān)規(guī)定，確保檢查過程客觀公正、程序嚴(yán)謹(jǐn)。

??(三)嚴(yán)守各項紀(jì)律。嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、廉政紀(jì)律和工作要求，檢查過程中不得向被檢查對象提出任何與檢查無關(guān)的要求，不得泄露本次檢查相關(guān)工作情況、舉報人信息以及被檢查對象的商業(yè)秘密。

??六、經(jīng)費保障

??本次現(xiàn)場檢查期間人員食宿、交通等差旅費用由各單位按出差解決。

??聯(lián) 系 人：張韌碩 周秀蘭

??聯(lián)系電話：0731-84900380

??電子郵箱：hnybjjjg@163.com

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??湖南省醫(yī)療保障局辦公室

?2020年10月19日