醫(yī)保函〔2021〕85號
聶鵬舉代表：
??? 您提出的《關(guān)于加快實現(xiàn)全國醫(yī)保跨地區(qū)結(jié)算的建議》收悉，經(jīng)認真研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國務(wù)院高度重視跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，黨的十九屆四中全會明確要求“加快完善異地就醫(yī)結(jié)算制度”，2016年以來跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算連續(xù)六年列入年度政府工作報告。國家醫(yī)保局堅決貫徹黨中央、國務(wù)院的重要指示精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷完善跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算政策，推進門診費用跨省直接結(jié)算擴面，簡化流程，優(yōu)化服務(wù)，基本滿足了廣大參保群眾跨省就醫(yī)需求。
一、關(guān)于統(tǒng)一規(guī)劃，整合城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療系統(tǒng)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次
關(guān)于統(tǒng)籌層次方面，國家醫(yī)保局指導(dǎo)各地不斷鞏固提升基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。一是基本實現(xiàn)市地級統(tǒng)籌。全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，新農(nóng)合從原來的區(qū)縣級統(tǒng)籌為主整體提升至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的市地級統(tǒng)籌，基金共濟能力進一步增強，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)保待遇更加公平。二是推動省級統(tǒng)籌。京津滬渝4個直轄市和海南、青海、寧夏等省份已經(jīng)探索開展了省級統(tǒng)籌，福建省采取事前調(diào)劑的辦法探索建立了職工醫(yī)?；鹗〖壵{(diào)劑金。由于基本醫(yī)保實行屬地管理，醫(yī)保支付在實踐中是以實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，在統(tǒng)籌層次提高強化基金共濟的同時，我們也要強化基層政府在醫(yī)保支付管理、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等方面的主體責任和意識，確保基金收支平衡和制度可持續(xù)發(fā)展。
系統(tǒng)建設(shè)方面，國家醫(yī)保局正在積極推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)。2020年10月，國家醫(yī)保信息平臺主體建設(shè)完成，目前，已在河北、廣東、海南、貴州、青海等16省多地落地應(yīng)用，正在加快推進在全國的落地應(yīng)用。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺包括跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)、智能監(jiān)管子系統(tǒng)等14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)。其中，跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)可支撐跨省異地就醫(yī)備案，提供各省之間異地就醫(yī)信息的交換渠道，以及提供跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)查詢服務(wù)、結(jié)算服務(wù)，并對跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)進行監(jiān)管。同時，我局正在積極推進15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準在全國范圍內(nèi)的貫標執(zhí)行和醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)及應(yīng)用工作。截至2021年6月底，醫(yī)保電子憑證全渠道激活用戶已超過7億，31個省份已經(jīng)支持醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥，可在超過20萬家定點醫(yī)療機構(gòu)、30萬家定點零售藥店使用。
下一步，我們將做好以下工作：一是貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，繼續(xù)積極指導(dǎo)地方提高整合質(zhì)量，推進制度深度融合。同時，指導(dǎo)地方在做實市地級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，鼓勵有條件的地方探索推進省級統(tǒng)籌，同步強化管理責任，確保基金安全，推動制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展；二是繼續(xù)推進15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在全國范圍內(nèi)的貫標執(zhí)行工作，加快建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，指導(dǎo)地方加快推進平臺落地應(yīng)用；三是加快推進醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，擴大應(yīng)用場景，持續(xù)優(yōu)化國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，進一步提升跨省異地就醫(yī)服務(wù)水平。
二、關(guān)于加快實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算
截至2021年5月底，住院費用跨省直接結(jié)算已在全國范圍內(nèi)開展，全國住院費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量49398家，國家平臺備案872萬人，累計結(jié)算894.81萬人次，醫(yī)療費用2171.62億元，基金支付1275.90億元；普通門診費用跨省直接結(jié)算已在29個省份282個統(tǒng)籌地區(qū)開展，全國門診費用跨省直接結(jié)算累計結(jié)算561.19萬人次，醫(yī)療費用13.96億元，基金支付7.91億元；全國24個省(區(qū)、市)的309個統(tǒng)籌地區(qū)依托國家異地就醫(yī)備案小程序和國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP提供全國統(tǒng)一的線上備案服務(wù)，累計成功辦理備案24.61萬人次。關(guān)于實現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)消息快速傳遞和問題實時跟蹤，2019年我們依托國家跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)開發(fā)問題協(xié)同模塊，建立跨省異地就醫(yī)問題協(xié)同機制。通過業(yè)務(wù)協(xié)同模塊，實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策、經(jīng)辦管理等各項業(yè)務(wù)信息在國家平臺共享。目前，跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同系統(tǒng)運行平穩(wěn)，地區(qū)間問題協(xié)同機制基本建立。
下一步，我們將繼續(xù)完善跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算管理服務(wù)，穩(wěn)妥有序推進門診直接結(jié)算工作，開展高血壓等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點，確保2021年底前，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算；2022年底前，每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠提供包括門診費用在內(nèi)的醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，基本實現(xiàn)高血壓等5種門診慢特病的相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。此外，我們將繼續(xù)擴大國家統(tǒng)一的線上備案服務(wù)接入統(tǒng)籌地區(qū)范圍，力爭2021年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)均可依托國家平臺提供全國統(tǒng)一的線上備案服務(wù)。
三、關(guān)于強化醫(yī)療保險制度財務(wù)平穩(wěn)運行措施
如您所說，醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保障制度運行的基礎(chǔ)。國家和各地醫(yī)保部門都重視醫(yī)?；鸹I資和支付平衡，采取了多種措施著力保障基金的平穩(wěn)運行。一是推動參保擴面，提高基金籌資能力。各地區(qū)推動參保擴面，大力實施全民參保計劃，廣泛動員部署，逐級分解任務(wù)，深入實地督查，推進應(yīng)保盡保，確保完成參保擴面目標任務(wù)。除擴大參保面外，各地區(qū)還根據(jù)自身實際情況穩(wěn)健提高籌資標準，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制。二是加強基金精細化管理，嚴控基金運行風險。持續(xù)密切跟蹤監(jiān)測各省醫(yī)?；疬\行情況，要求各省每月對基金結(jié)余和支撐能力進行分析并匯報相關(guān)情況，特別是對基金支付不足三個月的統(tǒng)籌區(qū)要及時預(yù)警，協(xié)調(diào)相關(guān)部門及時研究解決，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行。三是從嚴加強基金監(jiān)管，嚴防醫(yī)?；稹芭苊暗温?。通過加強大數(shù)據(jù)分析，篩查可疑數(shù)據(jù)，指導(dǎo)精準稽查。組織開展醫(yī)?；鹪搭^治理，不斷創(chuàng)新監(jiān)管手段，集中基金監(jiān)管一線人員駐點醫(yī)療機構(gòu)實施現(xiàn)場檢查，共同查找問題，促進齊抓共管。
下一步，我們將繼續(xù)會同財政部等相關(guān)部門，采取多種措施落實好醫(yī)療保險基金財務(wù)管理，做好預(yù)算、支付、監(jiān)管等各個環(huán)節(jié)工作，確保醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行。
感謝您對國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2021年7月29日