??? 為深入推進(jìn)我市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革，2024年12月30日，市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<宜賓市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則>的通知》（宜醫(yī)保辦〔2024〕 82號）（以下簡稱《DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》），現(xiàn)將政策解讀如下：
??? 一、《DRG實(shí)施細(xì)則》的出臺背景
??? 為確保我市DRG付費(fèi)改革工作的順利進(jìn)行，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局四川省財(cái)政廳四川省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕12號）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，2024年12月，市醫(yī)保局會同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》。
??? 二、《DRG實(shí)施細(xì)則》的總體要求
??? 貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，深化醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價機(jī)制，發(fā)揮“指揮棒”作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員基本權(quán)益，積極穩(wěn)妥做好DRG付費(fèi)工作，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
??? 三、適用范圍
??? 在我市開展基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用本細(xì)則，新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上納入 DRG 點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)（國家區(qū)域醫(yī)療中心等特殊情況除外）。我市參保人員在上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)施DRG 點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。參保人員醫(yī)療保險待遇仍按照本市相關(guān)政策執(zhí)行，不受本實(shí)施細(xì)則影響。
??? 四、《DRG實(shí)施細(xì)則》的主要內(nèi)容
??? 該《DRG實(shí)施細(xì)則》主要從總額預(yù)算管理、病組點(diǎn)數(shù)規(guī)則、基金結(jié)算管理、年度清算、考核監(jiān)督管理、經(jīng)辦服務(wù)管理、附則等八個方面進(jìn)行規(guī)定。重點(diǎn)明確了：
??? （一）遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則按年編制 DRG 點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)年度預(yù)算總額。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別編制、單獨(dú)核算。
??? （二）建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。
??? （三）從2025年1月1日起，執(zhí)行四川省醫(yī)療保障局發(fā)布的《四川省按病組（DRG）付費(fèi)分組目錄》。
??? （四）從2025年起實(shí)行差異系數(shù)，考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、歷史發(fā)生費(fèi)用、CMI值等對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)進(jìn)行綜合設(shè)定。
??? （五）明確特病單議范圍。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)新技術(shù)病例、疑難重癥病例按規(guī)定納入特病單議進(jìn)行傾斜支付。
??? 五、《DRG實(shí)施細(xì)則》的實(shí)施時間和有效期
??? 本實(shí)施細(xì)則自2024年1月1日起執(zhí)行，原《宜賓市醫(yī)療保障局 宜賓市財(cái)政局 宜賓市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)<宜賓市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》（宜醫(yī)保辦〔2022〕100號）文件同步廢止。