醫(yī)保函〔2021〕107號

農(nóng)工界：

你們提出的關(guān)于健全完善我國醫(yī)療救助制度的提案收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

國家高度重視困難群眾醫(yī)療保障工作。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確要求“健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度”，《中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善社會救助制度的意見》也對完善多層次社會救助體系，夯實醫(yī)療救助托底功能作出安排部署。

國家醫(yī)保局深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，會同相關(guān)部門不斷完善以基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底，各類補充保障制度共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，通過公平普惠實施基本醫(yī)療保險、完善大病保險等補充醫(yī)療保障措施、筑牢醫(yī)療救助托底保障防線，統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度梯次減負(fù)作用。同時，按照黨的十九屆四中、五中全會“健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度”的工作部署，在全面摸底分析醫(yī)療救助制度運行情況、廣泛開展調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，聚焦減輕重大疾病患者費用負(fù)擔(dān)，聚焦建立防止因病返貧致貧長效機制，牽頭起草了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見（稿）》，并按程序上報。據(jù)統(tǒng)計，2020年全國共實施醫(yī)療救助18608萬人次，支出醫(yī)療救助基金546.8億元，分別較2019年增長16%、9%。

一、關(guān)于構(gòu)建醫(yī)療救助法律體系

按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善社會救助制度的意見》有關(guān)完善醫(yī)療救助制度的總體部署，醫(yī)保部門會同相關(guān)部門加快推進(jìn)《醫(yī)療保障法》立法工作，并協(xié)助民政部門推進(jìn)《社會救助法》立法工作，將醫(yī)療救助制度建設(shè)納入相關(guān)法律體系內(nèi)容。

《社會救助法》《醫(yī)療保障法》已列入全國人大常委會2021年立法工作計劃。目前，《社會救助法》（草案）已面向社會公開征求意見，正在按程序報請國務(wù)院研究審議，其中專章明確醫(yī)療救助的主要制度框架和救助內(nèi)容。同時，國家醫(yī)保局牽頭聯(lián)合相關(guān)部門，積極推進(jìn)醫(yī)療保障立法工作，組織力量開展相關(guān)課題研究，并赴上海、重慶、安徽、四川、陜西等地進(jìn)行了實地調(diào)研，起草形成了《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》，擬對醫(yī)療救助制度內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化規(guī)范，目前已經(jīng)完成公開征求意見環(huán)節(jié)，正抓緊推進(jìn)立法進(jìn)程，為下一步出臺相關(guān)行政法規(guī)與部門規(guī)章提供法律依據(jù)。

二、關(guān)于完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度

你們提出的“出臺統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策”的建議，與我們推進(jìn)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度建設(shè)的思路總體一致。2020年以來，國家醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，部署各地完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，統(tǒng)籌提高年度救助限額。2021年，國家醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》（以下簡稱《實施意見》)，指導(dǎo)各地根據(jù)實際優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保綜合保障政策，穩(wěn)妥做好三重制度外其他補充保障措施并轉(zhuǎn)，逐步從集中資源支持脫貧攻堅轉(zhuǎn)向三重制度常態(tài)化保障。

為整體推進(jìn)醫(yī)保制度規(guī)范統(tǒng)一，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》《貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案》，確定基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助三重制度基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程。對落實待遇清單制度制定了時間表、路線圖。目前，各地正在抓緊研究配套落實方案。

三、關(guān)于完善醫(yī)療救助運行管理機制

在救助待遇水平確定上，堅持盡力而為、量力而行，立足救助基金支撐能力和困難群眾需求，統(tǒng)籌提高救助保障水平。目前，低保對象、特困人員等重點救助對象住院救助比例普遍達(dá)到70%以上，年度救助限額普遍達(dá)到3-5萬元。在做好低保對象、特困人員、易返貧致貧人口醫(yī)療救助基礎(chǔ)上，一些地方還探索將低收入家庭成員、因病致貧重病患者納入救助范圍，進(jìn)一步提高醫(yī)療救助制度可及性。

在規(guī)范救助對象范圍上，2018年以來，國家醫(yī)保局連續(xù)印發(fā)文件對加強醫(yī)療救助托底保障作出細(xì)化安排。救助對象范圍逐步擴(kuò)展覆蓋因病支出型貧困患者。目前全國有13個省份省級層面明確了因病致貧家庭重病患者認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。2021年，配合國家鄉(xiāng)村振興局、民政部等部門研究明確農(nóng)村低收入人口監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)各地綜合醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付、個人實際負(fù)擔(dān)情況建立高額費用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測預(yù)警機制，細(xì)化因病致貧和因病返貧監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，及時向相關(guān)部門推送可能面臨風(fēng)險的患病人員信息，協(xié)同做好困難人員身份認(rèn)定，統(tǒng)籌實施綜合幫扶。您提出的“統(tǒng)一醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)和因病致貧標(biāo)準(zhǔn)”的建議，我們將在推進(jìn)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度中予以研究吸收，進(jìn)一步明確救助對象和費用保障范圍，合理確定基本救助水平，著力解決醫(yī)療救助不充分不平衡發(fā)展問題。

在基金使用管理上，國家不斷完善醫(yī)療救助基金管理制度，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。一是加強醫(yī)療救助基金管理。在規(guī)范救助基金預(yù)算管理的同時，財政部聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)《中央財政醫(yī)療救助補助資金管理辦法》，明確要求設(shè)立基金的統(tǒng)籌地區(qū)財政部門要將上級撥付的醫(yī)療救助補助資金劃撥至本級社會保障基金財政專戶，并會同相關(guān)部門設(shè)定基金使用績效目標(biāo)，做好績效監(jiān)控、自評和監(jiān)督管理。各地醫(yī)保部門也加快推進(jìn)醫(yī)療救助基金和醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次銜接，整體提高救助基金使用效率。二是健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機制。2021年5月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施，明確將醫(yī)療救助基金納入醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理范疇。醫(yī)保部門通過日常巡查、專項檢查、飛行檢查等形式嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，并建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力；建立社會監(jiān)督機制，推行舉報獎勵制度，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管；利用現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)保大數(shù)據(jù)開展智能監(jiān)控，提高監(jiān)管效率。

在綜合管理服務(wù)上，國家加快構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉。2020年，國家醫(yī)保局印發(fā)《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》，明確將醫(yī)療救助對象待遇核準(zhǔn)支付的服務(wù)事項納入清單，明確辦理時限、辦理材料、辦理環(huán)節(jié)等事項，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療救助服務(wù)流程。

在群眾就醫(yī)結(jié)算上，近年來國家不斷完善異地就醫(yī)管理政策，簡化優(yōu)化備案流程，為群眾提供便利服務(wù)。一是全面實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。目前，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人員、主要外出人員，重點醫(yī)療機構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算系統(tǒng)，系統(tǒng)運行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，越來越多群眾享受到直接結(jié)算便利。截至2021年6月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)達(dá)49689家，累計結(jié)算935.03萬人次。二是加快推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算工作。2018年以來，結(jié)合國家區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略和地方實際，指導(dǎo)京津冀、長三角、西南5?。▍^(qū)、市）先行探索普通門診費用跨省直接結(jié)算，規(guī)范和明確了門診費用跨省直接結(jié)算的流程和規(guī)程。2021年進(jìn)一步擴(kuò)大試點范圍，截至6月底，全國門診費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為2.37萬家，定點藥店數(shù)量為4.26萬家，累計直接結(jié)算640.71萬人次。三是脫貧攻堅期，國家進(jìn)一步加大對貧困人口傾斜支持，明確省內(nèi)按規(guī)定轉(zhuǎn)診就醫(yī)的貧困人口住院起付線連續(xù)計算，在地市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助費用“一站式”結(jié)算。

在部門信息共享上，國家醫(yī)保局加快推進(jìn)全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用，目前國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)進(jìn)展順利。在全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)中，國家醫(yī)保局充分考慮醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧工作需求，開發(fā)上線了相關(guān)醫(yī)保幫扶政策調(diào)度監(jiān)測功能模塊，支持與民政、鄉(xiāng)村振興等部門困難群眾身份信息共享。2021年，適應(yīng)過渡期醫(yī)保扶貧政策優(yōu)化調(diào)整需要，國家醫(yī)保局上線運行醫(yī)保綜合幫扶政策調(diào)度監(jiān)測模塊，已覆蓋包括低保對象、特困人員、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的易返貧致貧人口等農(nóng)村低收入人口。

四、加快健全防止因病返貧致貧長效機制

為全面鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，《實施意見》明確要求各地根據(jù)實際，優(yōu)化調(diào)整脫貧人口待遇保障政策，并在統(tǒng)籌強化三重制度綜合保障的基礎(chǔ)上，部署各地加快建立防范因病返貧致貧長效機制。各地醫(yī)保部門依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺，將民政和鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的具有明確身份標(biāo)識的低保、特困、低收入家庭以及易返貧致貧人口納入醫(yī)保綜合幫扶監(jiān)測范圍，在按規(guī)定落實三重制度綜合保障政策的同時，對個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難群眾探索實施傾斜救助。

你們提出的“實行重特大疾病單病種支付”“建立罕見病醫(yī)療保障機制”等建議，對于進(jìn)一步減輕重大疾病患者費用負(fù)擔(dān)具有較強參考意義，我們將在工作中認(rèn)真研究吸收。近年來，國家持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)總額預(yù)算控制下的多元復(fù)合式支付方式改革，積極推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點，穩(wěn)步啟動基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費試點，不斷完善支付政策，達(dá)到提高醫(yī)?；鹗褂眯?、調(diào)整醫(yī)療費用支出結(jié)構(gòu)、促進(jìn)臨床行為、注重醫(yī)療服務(wù)價值的目的。在罕見病用藥保障方面，醫(yī)保部門高度重視罕見病患者的用藥保障。目前國內(nèi)上市的罕見病用藥50余種，其中40余種已被納入國家醫(yī)保藥品目錄。通過醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，大幅降低了特立氟胺麥格司他、氘丁苯那嗪等罕見病用藥價格，有效減輕了患者負(fù)擔(dān)。

下一步，我們將聚焦減輕重大疾病患者費用負(fù)擔(dān)，聚焦建立防止因病返貧致貧長效機制，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，協(xié)同完善多層次社會救助制度，全面鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果，強化三重制度綜合保障，加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，科學(xué)確定對象范圍，實事求是確定救助標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化簡化醫(yī)療救助流程，提升醫(yī)保便民服務(wù)水平，協(xié)同做好農(nóng)村低收入人口監(jiān)測和常態(tài)化幫扶，發(fā)揮醫(yī)保制度助力鄉(xiāng)村振興的制度優(yōu)勢。

感謝你們對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

國家醫(yī)療保障局

2021年8月10日