各市、州、縣衛(wèi)生局，財政局；新農(nóng)合省級定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 根據(jù)國家和我省醫(yī)改工作要求，2013年我省新農(nóng)合籌資標準將提高到人均340元。為了指導各地調(diào)整制定好2013年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案，省衛(wèi)生廳、省財政廳聯(lián)合制定了《湖北省2013年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案調(diào)整指導意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
??? 附件：湖北省2013年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案調(diào)整指導意見
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附件：

?湖北省2013年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案調(diào)整指導意見

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???? 為了進一步加強新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和參合農(nóng)村居民受益水平，推進新農(nóng)合制度科學發(fā)展，現(xiàn)就2013年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案調(diào)整提出以下指導意見：
一、基本原則
（一）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有結(jié)余。
（二）堅持住院補償為主，兼顧受益面，完善門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結(jié)合補償模式。
（三）堅持補償方案相對一致，省級定點醫(yī)療機構(gòu)補償方案統(tǒng)一，各市州內(nèi)補償方案統(tǒng)一。
（四）堅持與醫(yī)療救助制度相結(jié)合，擴大和提高重大疾病病種范圍和保障水平。
（五）堅持基本醫(yī)療保障與大病保險相結(jié)合，有效發(fā)揮新農(nóng)合基金的保障作用。
（六）堅持分級醫(yī)療，差別支付，引導患者合理分流、合理就醫(yī)。
二、基金分配
新農(nóng)合基金分為門診基金、住院基金、風險基金三類，其中門診基金占總基金的比例20%左右，住院基金占總基金的比例77%左右，風險基金按3%左右從當年籌集的統(tǒng)籌基金中提取，風險基金總規(guī)模應(yīng)保持在當年統(tǒng)籌基金總額的10%左右，達到規(guī)定的比例后不再提取。新農(nóng)合大病保險保險資金從住院基金中列支，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余較多的地區(qū)可適當提高門診基金比例。
三、補償范圍
新農(nóng)合基金（含利息）只能用于參合農(nóng)村居民符合規(guī)定的醫(yī)藥費用補償，以及按照規(guī)定購買新農(nóng)合大病保險，不得挪作他用。以下項目不納入補償范圍：
1、超出新農(nóng)合報銷藥品目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄發(fā)生的醫(yī)療費用；
2、因斗毆致傷、酗酒、吸毒、自殘、自殺、交通事故（他傷和自傷）、工傷、職業(yè)病等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及其他涉及第三方責任人的醫(yī)療費用；
3、美容、整形、矯形、不孕不育、計劃生育等發(fā)生的醫(yī)療費用；
4、應(yīng)由公共衛(wèi)生項目負擔和國家、省已有補助政策的疾病救治費用；
5、醫(yī)藥費用中已經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)減免的部分；
6、醫(yī)療事故或經(jīng)鑒定屬已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療事故爭議尚未經(jīng)過鑒定的醫(yī)療費用；
7、境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；
8、各種科研性、臨床驗證性的診療項目費用。
四、補償標準
（一）門診補償
分為一般門診補償和門診慢性?。ù蟛。┭a償兩種，其中門診慢性?。ù蟛。┭a償總額控制在門診基金的10%左右。
一般門診補償每次就醫(yī)發(fā)生的一般診療費按照相關(guān)政策規(guī)定比例熱銷，發(fā)生的門診醫(yī)藥費用補償比例設(shè)為50%以上，鄉(xiāng)、村兩級補償比例原則上應(yīng)有所區(qū)別。同時，每次就醫(yī)補償和年度累計補償比例分別設(shè)置封頂線，個人年度累計補償封頂線提高到300元左右，按規(guī)定比例支付的一般診療費納入上述封頂線計算。
繼續(xù)開展門診慢性病（大?。┭a償工作，對需長期門診就醫(yī)、費用負擔較重的慢性病，或者惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血等大病患者的大額門診費用進行限額補償或定額補償，各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢性病、大病補償病種不得低于20種。
（二）住院補償
1、起付線設(shè)置：采用梯級補償支付的方式，不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不同標準的住院補償起付線。一般設(shè)立四級起付線，其中：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)為200元，縣（市、區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)為500元，市（州）級定點醫(yī)療機構(gòu)為1000元左右，省級定點醫(yī)療機構(gòu)為1200元。各地可根據(jù)當?shù)乜h鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用水平情況適當調(diào)整縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線水平，規(guī)范就醫(yī)行為，合理控制住院率。取消農(nóng)村五保戶、低保戶、特困優(yōu)撫對象等參合患者住院費用補償起付線。
2、封頂線設(shè)置：基金結(jié)余較多地區(qū)可在2012年基礎(chǔ)上適當提高住院補償封頂線，目前封頂線已高于10萬元的今年不再調(diào)整。
3、補償比例設(shè)置：按不同的醫(yī)療機構(gòu)級別和費用段設(shè)置不同的補償比例，引導參合新農(nóng)合居民充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。2013年納入政策范圍內(nèi)的住院補償比例原則上延續(xù)2012年相關(guān)政策規(guī)定。
各在要充分運用各級定點醫(yī)療機構(gòu)等級評審結(jié)果，適當降低AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線或提高其補償比例，促進定點醫(yī)療機構(gòu)加強新農(nóng)合內(nèi)部管理，提高服務(wù)水平。
實施新農(nóng)合單病種定額付費改革試點及納入提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點的病種，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不受相關(guān)起付線和補償比例限制。
（三）意外傷害
意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)藥費用暫不納入即時結(jié)報范圍。對有責任主體的各種意外傷害，新農(nóng)合基金不應(yīng)給予補償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，按當?shù)匾话慵膊∽≡貉a償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
意外傷害患者入院治療時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)協(xié)助患者向當?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)報告，方便經(jīng)辦機構(gòu)及時核查。申請意外傷害住院補償均須提供其新農(nóng)合卡、身份證、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷?，供當?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查備用?？h級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)調(diào)查核實，排除責任性外傷。申請意外傷害報銷醫(yī)藥費用的新農(nóng)合患者要按照參合地新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)的要求提供相關(guān)資料。對調(diào)查后認定納入新農(nóng)合報銷范圍的，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，在同級醫(yī)療機構(gòu)補償比例基礎(chǔ)上適當降低補償比例，封頂線原則上控制在5000元左右，并納入患者當年住院補償封頂線一并計算。
兌付意外傷害住院補償款之前，應(yīng)將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、合作醫(yī)療卡號、受傷時間、地點和和詳細原因、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、住院醫(yī)藥費用、擬補償?shù)惹闆r在參合人所屬村、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)及經(jīng)治醫(yī)院公示一個月，接受舉報。公示無異議后方可發(fā)放補償款。
（四）其他補償
1、參合農(nóng)村居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費納入補償范圍。
2、鼓勵家長為預(yù)期在當年度出生的嬰兒提前納參合資金，享受當年政策規(guī)定的醫(yī)療費用補償政策。錯過繳費時限出生的嬰兒，應(yīng)向當?shù)匦罗r(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)申請隨已參合的父親或者母親獲得參合資格，發(fā)生的醫(yī)藥費用納入當年度新農(nóng)合補償范圍，其補償費用納入父親或母親當年住院費用補償封頂線一并計算。自負費用超過大病保險起付線標準以上的，納入新農(nóng)合大病保險報銷范圍。
3、實施住院分娩定額補償。對參合新農(nóng)合的孕產(chǎn)婦在財政專項補助住院分娩費用外，給予200元的定額補償。
4、鼓勵各定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)日間病房、門診手術(shù)，在其向新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)申請備案后，其報銷比例可參照同級別醫(yī)療機構(gòu)住院補償標準執(zhí)行，納入住院報銷范圍。
5、重大疾病保障。全面開展兒童白血病等22種重大疾病醫(yī)療保險工作，具體救治對象及標準按照相關(guān)文件執(zhí)行。
五、有關(guān)要求
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)必須嚴格執(zhí)行本意見統(tǒng)一規(guī)定的補償政策。
（二）各統(tǒng)籌工作應(yīng)根據(jù)意見要求，結(jié)合本地區(qū)近年新農(nóng)合基金實際支付情況，細化本統(tǒng)籌地區(qū)2013年新農(nóng)合實施辦法，并報省衛(wèi)生廳和省財政廳備案。
（三）各統(tǒng)籌地區(qū)要廣泛宣傳本地新農(nóng)合補償政策，使參合農(nóng)村居民充分理解政策內(nèi)容，著力引導參合農(nóng)村居民首選基層醫(yī)療機構(gòu)就診。各市（州）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財政局、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要及時組織培訓，使新農(nóng)合相關(guān)管理人員和服務(wù)機構(gòu)了解有關(guān)政策。