??? 為貫徹落實國家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神,推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革順利實施,建立醫(yī)療機構(gòu)費用自我約束和風(fēng)險分擔(dān)機制,根據(jù)衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)農(nóng)發(fā)【2012】28號) 和省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實施方案(試行)的通知》(贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字【2012】18號)文件精神,結(jié)合我縣實際,經(jīng)研究現(xiàn)制定《進(jìn)賢縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實施方案》，本方案分兩步,2012年10月在全縣縣內(nèi)除縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院以外的所有定點醫(yī)療機構(gòu)試行,最遲在2013年2月底前在全縣所有定點醫(yī)療機構(gòu)開始實施。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，將新農(nóng)合支付方式改革作為當(dāng)前新農(nóng)合制度建設(shè)的重要抓手，充分調(diào)動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費用、提高參合農(nóng)民受益水平、確保基金安全高效運行的新農(nóng)合費用支付制度。同時將支付方式改革作為推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革和縣級公立醫(yī)院改革、破除以藥補醫(yī)機制的重要手段，實現(xiàn)管理創(chuàng)新和激勵機制轉(zhuǎn)換。

二、主要目標(biāo)

2012年9月底,全縣鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)開展住院按床日付費試點,2013年2月底前縣內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)全部實行住院按床日付費,實現(xiàn)住院病例覆蓋率達(dá)到100%。

三、基本原則

(一)縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、病種全覆蓋；

（二）結(jié)合實際，動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)；

（三）兼顧多方利益，確保持續(xù)發(fā)展；

（四）強化質(zhì)量監(jiān)管，保證服務(wù)水平。

四、方案設(shè)計和實施

住院按床日付費制度是指在住院治療中,根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療進(jìn)展情況,對疾病進(jìn)行分類和分段,在嚴(yán)格測算基礎(chǔ)上,制定新農(nóng)合保險認(rèn)定的各級(類)醫(yī)院、各類疾病和各時間段的每床日費用標(biāo)準(zhǔn),病人出院后按實際發(fā)生費用和規(guī)定補償比與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算,經(jīng)辦機構(gòu)以實際住院天數(shù)和規(guī)定付費標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的一種付費制度。

1、基線調(diào)查與統(tǒng)計分析

通過新農(nóng)合信息系統(tǒng)、各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、歸檔住院病案資料等,調(diào)查全縣范圍內(nèi)各縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)2009年、2010年、2011年的參合農(nóng)民住院疾病診斷、住院床日,各時間段的住院費用,基金支付情況等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),統(tǒng)計各縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)不同疾病類型的病例數(shù)量、住院總床日,平均住院天數(shù),醫(yī)療費用總額,次均費用、日均費用、住院各時間段費用,并計算各相關(guān)指標(biāo)3年均值。

表1、進(jìn)賢縣新農(nóng)合住院按床日付費測算調(diào)查樣本數(shù)量

2、??????? 疾病分類與分段

疾病分類。根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況,把住院疾病分為急危重病病人、擇期手術(shù)病人、兒科病人、非急危重病病人四類,不同類型疾病界定見表2。對急危重病實行指標(biāo)控制,根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù),確定各定點醫(yī)療機構(gòu)急危重病種占四大類病種的比例上限。

表2:住院按床日付費疾病分類標(biāo)準(zhǔn)

病程分段。

（1）根據(jù)不同時期床日費用情況，將手術(shù)病人按照術(shù)前（待術(shù)期，按二天計算）、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行分段。

（2）根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，將急危重癥病人住院過程分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理階段，根據(jù)病人住院期間實際實施護(hù)理級別確定相應(yīng)階段。

（3）根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出的不同時間段床日費用情況，將兒科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分為4段。對非急、危、重癥病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分為5段。

3、醫(yī)療機構(gòu)分類

根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)運行實際情況，特別是住院病人流向分布，費用和平均住院天數(shù)分布，結(jié)合醫(yī)院等級管理和實際服務(wù)能力，全縣縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)分成 10類。

表3:進(jìn)賢縣住院按床日付費醫(yī)院分類

4、??????? 床日付費標(biāo)準(zhǔn)的確定

（1）根據(jù)基線調(diào)查資料,掌握各類醫(yī)療機構(gòu)2009年以來住院費用超定額情況,分析增長趨勢和幅度。

（2）計算各類疾病各時間段費用支付標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果所得各類醫(yī)療機構(gòu)各類疾病各時間段費用支付標(biāo)準(zhǔn)。

(3)與專家和各類醫(yī)療機構(gòu)討論,補充完善付費標(biāo)準(zhǔn)測算,確定全縣各類醫(yī)院各類疾病各時間段每一床日付費標(biāo)準(zhǔn)。(附表4)

5.次均費用和住院補償總額控制

（1）平均住院日和次均住院費用

嚴(yán)格控制縣內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合病人的平均住院日和次均住院費用，按年度累計，除精神病、傳染病等?？漆t(yī)院外，原則上平均住院日不超過10天；根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病人流向分布、醫(yī)院等級和實際服務(wù)能力等，對各定點醫(yī)療機構(gòu)的平均住院床日(表5), 次均住院費用(年初已制定)制定控制指標(biāo)。

（2）總床日和住院補償總額

根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的平均住院日、歷年住院補償人次數(shù)等，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院總床日數(shù)。按年度累計，各定點醫(yī)療機構(gòu)報銷的新農(nóng)合病人住院（含按床日付費、按病種付費）總床日不超過核定床位數(shù)×365天。超過規(guī)定總床日數(shù)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用,由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合基金不予報銷。村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、不具備收治住院病人能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不得收治新農(nóng)合住院病人，不得報銷新農(nóng)合病人住院費用。

全面加強新農(nóng)合基金住院補償總額（含按床日付費、按病種付費）控制，建立新農(nóng)合對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用增長的制約機制。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)住院病人流向分布、次均費用、歷年住院補償人次數(shù)等，制定新農(nóng)合基金住院補償總額（年初已制定）控制目標(biāo)并分解到定點醫(yī)療機構(gòu)，與付費標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。

6.結(jié)算公式

（1）經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算

1）每一住院病人結(jié)算總費用。每一住院病人結(jié)算總費用=Σ各時間段床日費用標(biāo)準(zhǔn)×各時間段實際住院天數(shù)。(附:使用國家基本藥物的藥事服務(wù)費按原方式撥付)

2）每一住院病人基金支付標(biāo)準(zhǔn)。每一住院病人基金支付標(biāo)準(zhǔn)=每一住院病人結(jié)算總費用×該病人住院實際補償比。基金支付額大于醫(yī)院實際墊付額的，大于部分歸醫(yī)院所得；基金支付額小于醫(yī)院實際墊付額的，由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

（2）定點醫(yī)療機構(gòu)與參合農(nóng)民結(jié)算

參合住院患者補償金額：參合住院患者住院期間發(fā)生的符合新農(nóng)合報銷范圍的醫(yī)藥費用，按統(tǒng)籌地區(qū)制定的當(dāng)年補償方案規(guī)定的各項補償政策，計算得出基金補償額度。出院時實行即時結(jié)報(直補),補償金額由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。

患者自付金額=參合患者實際住院總費用—補償金額。

（四）住院補償?shù)闹Ц杜c考核

1.住院補償?shù)闹Ц冻绦?。按月審核預(yù)撥，年終考核后決算。

縣級經(jīng)辦機構(gòu)按月對各定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用進(jìn)行審核，根據(jù)按病種、床日付費標(biāo)準(zhǔn)核算基金應(yīng)支付給定點醫(yī)療機構(gòu)的住院補償金額，按應(yīng)補償額的95%比例按月?lián)芨?，扣留部分作為考核獎懲用預(yù)留款。經(jīng)年度考核，無違規(guī)違紀(jì)，運行核心指標(biāo)均達(dá)到要求，考核合格的機構(gòu)，在住院補償總額控制范圍內(nèi)，年終決算時返還預(yù)留款；考核不合格或發(fā)生過違規(guī)、違紀(jì)情況、運行核心指標(biāo)達(dá)不到要求的，根據(jù)獎懲規(guī)定，部分或全部扣除預(yù)留款。

2.考核與獎懲

在《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法(修訂稿)》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2011〕13號）和《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核辦法（試行）》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2011〕19號）基礎(chǔ)上，制定進(jìn)賢縣新農(nóng)合住院按病種、按床日付費考核辦法，將轉(zhuǎn)診率、住院實際補償比、平均住院日、出院病人二周內(nèi)返診率等納入考核指標(biāo)（表6），對向門診轉(zhuǎn)嫁費用、診斷升級、分解住院、無故縮短或延長住院日、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為，制定處罰措施（見管理辦法）。實行分級醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，完善逐級轉(zhuǎn)診制度。

五、保障措施

1．衛(wèi)生局成立新農(nóng)合按住院床日付費或者支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室具體負(fù)責(zé)按住院床日付費工作方案的擬定以及實施過程中的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)成立相應(yīng)工作小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)本單位支付方式改革各項具體工作。

2．衛(wèi)生局要充分考慮按床日付費工作給醫(yī)療服務(wù)行為帶來影響，另行制定考核細(xì)則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止出現(xiàn)拒收、推諉病人、分解、轉(zhuǎn)嫁住院費用等行為。

3．農(nóng)醫(yī)局要根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，以協(xié)議形式，落實各定點醫(yī)療機構(gòu)采用的支付方式，明確各自承諾、職責(zé)、責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利。

4．縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)要充分認(rèn)識開展按住院床日付費工作的重大意義，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合各項政策規(guī)定，認(rèn)真履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，做好按住院床日付費各項工作。

5．對在按住院床日付費工作中取得顯著成效的醫(yī)療機構(gòu)要給予表彰，對違規(guī)的要按照協(xié)議和相關(guān)規(guī)定，在應(yīng)支付的費用中予以扣減，并依照定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，給予相應(yīng)處罰。