各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省政府直屬各單位：

? 為深入貫徹落實《中共浙江省委 浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（浙委發(fā)〔2020〕29號），加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！卑l(fā)展，統(tǒng)籌推動醫(yī)保數(shù)字技術(shù)應(yīng)用和制度創(chuàng)新，促進醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提升醫(yī)保治理能力和治理水平，更好滿足人民群眾日益增長的醫(yī)藥服務(wù)需求，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出以下意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大及十九屆二中、三中、四中、五中全會和省委十四屆八次全會精神，以人民健康為中心，堅持“整體智治、唯實惟先”現(xiàn)代政府理念，強化數(shù)字賦能，優(yōu)化資源配置，推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，著力創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)模式，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序流動，促進醫(yī)療服務(wù)降本增效和公平可及，培育醫(yī)藥服務(wù)新業(yè)態(tài)，不斷提升公共服務(wù)水平。

（二）基本原則。堅持協(xié)同推進，加強政府引導(dǎo)，促進社會參與，堅持市場化導(dǎo)向與政府調(diào)節(jié)監(jiān)管相結(jié)合，優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置，推動共建共治共享，形成開放包容、協(xié)同參與的發(fā)展格局。堅持融合創(chuàng)新，加快推動互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)保領(lǐng)域深度融合，堅持以創(chuàng)新驅(qū)動服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，滿足多層次醫(yī)療保障服務(wù)需求。堅持安全有序，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保障服務(wù)管理，依法維護信息安全，實現(xiàn)數(shù)據(jù)有序共享。

（三）發(fā)展目標(biāo)。到2022年，進一步深化互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)保領(lǐng)域的融合發(fā)展，基本建成醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系，互聯(lián)網(wǎng)成為提供醫(yī)保公共服務(wù)和社會治理的重要手段，醫(yī)保服務(wù)線上線下協(xié)同互動的發(fā)展格局基本形成。到2025年，形成網(wǎng)絡(luò)化、智能化、服務(wù)化、協(xié)同化的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”新業(yè)態(tài)，并成為醫(yī)保創(chuàng)新發(fā)展的重要驅(qū)動力量。

二、重點任務(wù)

（一）深化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保放管服改革，讓群眾好辦事、易辦事、辦成事。加強醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化建設(shè)，推進電子憑證、電子病歷、電子票據(jù)應(yīng)用，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，全面建立個人“醫(yī)保云檔案”，為參保人提供更具幸福感、獲得感和安全感的數(shù)字化、智能化服務(wù)。

1.夯實醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型基礎(chǔ)。編制發(fā)布實施醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系省級標(biāo)準(zhǔn)，實施國家醫(yī)保服務(wù)事項和浙江省政務(wù)服務(wù)清單，成立浙江省醫(yī)療保障專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會。以參保人為中心，搭建醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)中臺，形成全渠道、全業(yè)務(wù)、智能化的醫(yī)保數(shù)字服務(wù)供給體系。

2.推進醫(yī)保全流程數(shù)字化服務(wù)。持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域“最多跑一次”改革，打造醫(yī)保經(jīng)辦最便捷省份，實現(xiàn)依申請政務(wù)服務(wù)事項100%“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，辦件率持續(xù)提升。建立完善醫(yī)保經(jīng)辦互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)大廳，依托醫(yī)保電子憑證、電子病歷、電子票據(jù)，加快推進醫(yī)保經(jīng)辦由實體服務(wù)向線上服務(wù)的轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)全領(lǐng)域信息化、電子化服務(wù)。健全部門間信息共享實時交互機制，實現(xiàn)服務(wù)對象精準(zhǔn)識別、精細服務(wù)，深化“3+N”一站式結(jié)算，推進個人、單位“一件事”聯(lián)辦。

3.建立個人“醫(yī)保云檔案”。建立以參保、就診、購藥、異地就醫(yī)等支付結(jié)算信息為紐帶的數(shù)字化醫(yī)保檔案云，匯聚整合形成參保人全生命周期，省內(nèi)外全域參保、就診信息的個人“醫(yī)保云檔案”，實現(xiàn)個人醫(yī)療保障信息全周期、全方位動態(tài)管理。

（二）構(gòu)筑“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)新業(yè)態(tài)，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用。通過醫(yī)保購買規(guī)范化來推動醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化，重構(gòu)醫(yī)療市場競爭關(guān)系，培育新興業(yè)態(tài)，完善醫(yī)保準(zhǔn)入，提高藥械供應(yīng)保障，改善患者就醫(yī)體驗。

1.培育“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)新興業(yè)態(tài)。積極構(gòu)建在線復(fù)診、在線支付、線下配送的醫(yī)療服務(wù)生態(tài)圈。對接利用浙江省處方交換與流轉(zhuǎn)平臺，實現(xiàn)電子處方網(wǎng)上流轉(zhuǎn)，探索網(wǎng)上競價配送機制，優(yōu)化參保人員就醫(yī)體驗。探索建立以參保人員為中心的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享方式和制度，推動檢驗檢查結(jié)果共享平臺建設(shè)，促進定點醫(yī)療機構(gòu)間影像檢查和檢驗數(shù)據(jù)結(jié)果共享互認機制，為遠程聯(lián)合診斷提供保障。

2.完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保準(zhǔn)入。健全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格政策，逐步將臨床路徑清晰、技術(shù)規(guī)范明確、能夠通過互聯(lián)網(wǎng)等媒介遠程向患者直接提供，且實現(xiàn)與線下服務(wù)相同功能，并將診斷、治療疾病具有實質(zhì)性效果的醫(yī)療服務(wù)延伸到線上開展，促進線上線下協(xié)調(diào)發(fā)展，滿足多層次醫(yī)療需求。完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保準(zhǔn)入機制，將互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、遠程會診等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格項目納入醫(yī)保支付范圍。制定互聯(lián)網(wǎng)異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)制度和支付政策。

3.提升“互聯(lián)網(wǎng)+”藥械供應(yīng)保障。依托全省藥械采購平臺，推進高效、安全、便捷的網(wǎng)上交易與結(jié)算。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機制，實現(xiàn)醫(yī)保藥品通用名下在線交易產(chǎn)品全覆蓋，引入動態(tài)競爭機制，建立產(chǎn)品退出渠道，發(fā)掘采購平臺價格發(fā)現(xiàn)功能。吸引醫(yī)保定點民營醫(yī)藥機構(gòu)自愿進入平臺采購。堅持招采合一、量價掛鉤，積極推進構(gòu)建區(qū)域性及全國性聯(lián)盟采購機制，打造具有全國影響力的“藥采云”。

（三）加強“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付管理，確保基金使用安全高效。充分運用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，圍繞定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理、基金安全運行、基金使用績效等方面，提升對定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)字化管理水平。

1.運用“互聯(lián)網(wǎng)+”完善醫(yī)保定點管理。完善醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議定點流程，推行醫(yī)保協(xié)議網(wǎng)上簽約，鼓勵定點二級以下醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店安裝使用統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算管理系統(tǒng)。推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，開展安全快捷的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保移動支付，形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理新格局。運用區(qū)塊鏈技術(shù)對定點醫(yī)藥機構(gòu)原始醫(yī)療數(shù)據(jù)上鏈，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的真實、準(zhǔn)確、唯一。建立全省統(tǒng)一醫(yī)療保障審核規(guī)則庫，前置到定點醫(yī)藥機構(gòu)，運用智能審核系統(tǒng)，對醫(yī)生診療行為實行事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。制定“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，完善退出機制。

2.加強“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。強化與各設(shè)區(qū)市城市大腦對接協(xié)同，依托省統(tǒng)一行政執(zhí)法監(jiān)管平臺，推進醫(yī)保監(jiān)管數(shù)字駕駛艙建設(shè)。推廣視頻識別、生物特征識別等技術(shù)，建立省級集中統(tǒng)一的智能監(jiān)管系統(tǒng)，防止虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)基金全方位、全流程、全環(huán)節(jié)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管。制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付管理辦法，建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構(gòu)信息強制披露平臺，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)量和安全。

3.提升“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)?；鹂冃Ч芾怼ｉ_展可視化的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)?；疬\行監(jiān)控和風(fēng)險預(yù)警，建立風(fēng)險分級處理機制，提高應(yīng)對預(yù)警科學(xué)處置水平。逐步建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)?；鹂冃Ч芾眢w系，推行醫(yī)?；鹂冃Э己酥贫龋訌姷谌皆u估，優(yōu)化醫(yī)保基金資源配置效率和使用績效。

（四）創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保數(shù)據(jù)開放應(yīng)用，筑牢數(shù)據(jù)安全防線。依托“云+中臺”應(yīng)用架構(gòu)，建設(shè)全省集中數(shù)據(jù)倉，逐步形成醫(yī)保數(shù)據(jù)資源體系，服務(wù)相關(guān)主體個性化需求，推進“醫(yī)學(xué)高峰”建設(shè)，為生命健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展注入新動能。

1.推進面向參保人個性化服務(wù)。運用大數(shù)據(jù)技術(shù)對各類服務(wù)對象基礎(chǔ)屬性、業(yè)務(wù)屬性、行為軌跡進行精準(zhǔn)“畫像”，構(gòu)建醫(yī)保人工智能服務(wù)體系，形成對服務(wù)訴求的感知與預(yù)判，提供精準(zhǔn)的醫(yī)保咨詢、健康管理和就醫(yī)服務(wù)。

2.拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保數(shù)據(jù)開放應(yīng)用。依托省公共數(shù)據(jù)平臺，推進全省醫(yī)保公共數(shù)據(jù)共享平臺建設(shè)，分級、分類開放醫(yī)保公共數(shù)據(jù)，支持醫(yī)藥機構(gòu)、高校院所、商業(yè)保險公司和創(chuàng)新企業(yè)等單位運用醫(yī)保數(shù)據(jù)，推動科技創(chuàng)新研發(fā)與應(yīng)用合力，不斷推進我省醫(yī)學(xué)高峰、醫(yī)藥研發(fā)、健康保險和生命健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

3.賦能“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保治理能力。強化醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全保護，健全網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，落實網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)措施，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析運用，構(gòu)建醫(yī)保政策決策精準(zhǔn)數(shù)據(jù)模型和醫(yī)保基金精算平衡模型。推進全省醫(yī)保數(shù)字信用體系建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保信用監(jiān)管數(shù)據(jù)可比對、過程可追溯、問題可監(jiān)測，強化失信行為的預(yù)警、記錄、公示和聯(lián)合懲戒。加強醫(yī)保數(shù)據(jù)安全防護，對數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、傳輸、存儲、使用、共享等實行全生命周期安全管理，依法依規(guī)保護參保人隱私數(shù)據(jù)安全。

三、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保、經(jīng)信、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、大數(shù)據(jù)管理等部門要加強協(xié)同配合，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決重大問題，推動工作落實。建立跨領(lǐng)域、跨行業(yè)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睂＜易稍兾瘑T會，為政府決策提供重要支撐。

（二）開展試點示范。鼓勵開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”試點示范，創(chuàng)新政策制度體系，破除新興產(chǎn)業(yè)行業(yè)準(zhǔn)入、數(shù)據(jù)開放、市場監(jiān)管等方面政策障礙，研究適應(yīng)新興業(yè)態(tài)特點配套政策，打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！卑l(fā)展的良好生態(tài)。

（三）有序推進實施。各地、各部門要進一步完善服務(wù)，科學(xué)引導(dǎo)，堅持包容審慎態(tài)度，加強規(guī)范監(jiān)督，協(xié)同推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！卑l(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)和總結(jié)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！比诤蠎?yīng)用成功經(jīng)驗，不斷優(yōu)化數(shù)字賦能醫(yī)保改革的格局。

浙江省醫(yī)療保障局

2020年12月23日

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