夏培喜（市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長）：

??? 醫(yī)保支付方式指的是醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的方式，具體可分為按病組（種）、按床日、按人頭、按項(xiàng)目等付費(fèi)方式。近年來，我市持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，提高醫(yī)保基金使用效率。

??? 一方面，全力推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)。在2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，2022年-2024年分5批次將符合條件、開展住院服務(wù)的384家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG付費(fèi)范圍，基金覆蓋率達(dá)75%以上。一是夯實(shí)基礎(chǔ)。全面落地國家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，采取多種形式加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)。二是狠抓規(guī)范。制定DRG結(jié)算方案和經(jīng)辦管理規(guī)程，加強(qiáng)病組權(quán)重、系數(shù)管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量。三是完善機(jī)制。建立核心要素管理調(diào)整機(jī)制，設(shè)置32個“同城同病同價”基層病組，建立特例單議機(jī)制，解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人、合理應(yīng)用新藥耗新技術(shù)的后顧之憂。

??? 改革以來，全市住院次均費(fèi)用降低757元，參保人次均個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用降低327元，次均住院床日下降0.43天，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病治療水平穩(wěn)步提升。

??? 另一方面，根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，守正創(chuàng)新，積極推進(jìn)多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式改革。一是探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，推進(jìn)中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付管理。我市自2021年開展中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付管理試點(diǎn)，目前21個中醫(yī)病種納入支付范圍，78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付，其中包括通過二級醫(yī)院等級評審的12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），今年以來享受待遇2.15萬人次，醫(yī)保支出9906萬元。二是以患者為中心、改善就醫(yī)體驗(yàn)，推進(jìn)日間手術(shù)醫(yī)保支付管理。我市自2021年在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)醫(yī)保支付管理試點(diǎn)，術(shù)前檢查和術(shù)后必要處置費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算，目前44個術(shù)種納入日間手術(shù)醫(yī)保支付范圍，41家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)醫(yī)保支付，今年以來享受待遇4689人次，醫(yī)保支出2006萬元。三是建立費(fèi)用約束機(jī)制，開展精神類疾病按床日付費(fèi)。印發(fā)《關(guān)于精神類疾病住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按床日付費(fèi)的通知》（臨醫(yī)保發(fā)〔2024〕15號），明確精神類疾病按床日付費(fèi)的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法。自開展精神類疾病按床日付費(fèi)以來取得顯著成效，例如，市精神衛(wèi)生中心積極主動適應(yīng)改革要求，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療成本，患者次均住院費(fèi)用、個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用降幅達(dá)10%左右，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、保、患”三方共贏。

??? 醫(yī)保支付方式改革是一個不斷優(yōu)化、循序漸進(jìn)的過程，下一步，市醫(yī)保局將聚焦群眾急難愁盼，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，提高DRG付費(fèi)的精細(xì)化、規(guī)范化管理水平，健全多元復(fù)合式支付體系，著力發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，維護(hù)好人民群眾的健康權(quán)益。

??? 答記者問

??? 1.大眾網(wǎng)記者提問：如何理解按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)這種支付方式，如何進(jìn)一步推進(jìn)改革？

??? 夏培喜（市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長）：我先來解讀一下“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)”的概念。按DRG付費(fèi)是世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的醫(yī)保支付方式之一。通俗地講，就是群眾到醫(yī)院就醫(yī)繼續(xù)沿用以前按項(xiàng)目收費(fèi)、報銷的模式，但醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療疾病的難易程度、全市平均費(fèi)用區(qū)間來確定不同的支付金額。這種模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保支付的額度不再是簡單的服務(wù)項(xiàng)目累加，而是與診療效率和治療水平掛鉤，這樣就避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加業(yè)務(wù)收入而過度用藥、過度檢查的情況，可以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范化合理化水平、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。下一步，市醫(yī)保局將持續(xù)提升按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)精細(xì)化管理水平。一方面加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)。貫徹落實(shí)國家2.0版新分組方案要求，結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)一步優(yōu)化分組內(nèi)涵；重點(diǎn)提高疑難危重癥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，保障重癥復(fù)雜病例的治療需求；科學(xué)設(shè)置基層病組，引導(dǎo)資源下沉，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)留足發(fā)展空間。另一方面完善配套措施。發(fā)揮協(xié)商談判作用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保、衛(wèi)健、財政等部門共同協(xié)商確定按DRG付費(fèi)基金總額、疾病支付標(biāo)準(zhǔn)等重點(diǎn)內(nèi)容，最大程度爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解和配合，最大程度發(fā)揮改革減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的作用。

??? 2.齊魯晚報記者提問：近日，市醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付病種目錄和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》，請簡要介紹一下有關(guān)情況？

翟潘華（市醫(yī)療保障局待遇保障科科長）：

??? 中醫(yī)日間病房是指明確符合住院條件，以中醫(yī)適宜技術(shù)治療為主，且在非治療期間不需住院持續(xù)觀察，經(jīng)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方同意，在當(dāng)日治療結(jié)束后可回家的就醫(yī)模式。

??? 結(jié)合近四年來我市中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付方式改革工作情況，我局對相關(guān)政策進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付病種目錄和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》，重點(diǎn)內(nèi)容主要有三項(xiàng)：一是優(yōu)化擴(kuò)大病種范圍。為發(fā)揮中醫(yī)診療優(yōu)勢，結(jié)合群眾看病就醫(yī)需求，經(jīng)多輪征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見建議，對納入中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付范圍的病種進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，繼續(xù)保留就診人數(shù)較多的肩漏風(fēng)、腰疼等病種，并增加痛經(jīng)、臟躁2個病種，病種數(shù)量達(dá)21個；二是建立支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。通過調(diào)取醫(yī)保信息系統(tǒng)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，對病種的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析測算，對部分病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率；三是加強(qiáng)就醫(yī)認(rèn)證管理。以問題為導(dǎo)向，開發(fā)中醫(yī)日間病房就醫(yī)認(rèn)證業(yè)務(wù)模塊，參保人開展中醫(yī)日間病房治療要進(jìn)行醫(yī)保登記，每日出示醫(yī)保電子憑證進(jìn)行認(rèn)證，確保實(shí)名就醫(yī)、連續(xù)就醫(yī)，以智能化手段實(shí)施全程監(jiān)控管理。

??? 3.經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者提問：感覺日間手術(shù)非常方便，請問如何辦理日間手術(shù)住院手續(xù)？

翟潘華（市醫(yī)療保障局待遇保障科科長）：

??? 日間手術(shù)是一種高效、簡捷、安全的手術(shù)管理模式，適用于臨床路徑清晰、風(fēng)險可控的中小型擇期手術(shù)。

??? 首先明確一下日間手術(shù)辦理?xiàng)l件，患者按照診療計劃于24小時內(nèi)入、出院完成手術(shù)或操作，以及因病情需要延期總計不超過48小時住院的特殊病例可以申請辦理日間手術(shù)。具體流程為參?；颊呓?jīng)門診確診需行日間手術(shù)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者簽訂《日間手術(shù)患者知情同意書》?；颊咄獠⒑炗喼橥鈺?，及時辦理日間手術(shù)登記手續(xù)，并于登記后1周內(nèi)住院行日間手術(shù)治療。日間手術(shù)的費(fèi)用包括日間手術(shù)住院期間醫(yī)療費(fèi)用、日間手術(shù)住院前不超過1周的門診費(fèi)用、術(shù)后必要處置費(fèi)用，按照住院待遇報銷。這里特別提醒，已簽訂知情同意書及辦理日間手術(shù)登記手續(xù)，但因各種原因未行日間手術(shù)的，相關(guān)費(fèi)用不再納入日間手術(shù)結(jié)算，按普通門診待遇報銷。