各縣、區(qū)衛(wèi)生局，市屬各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

??? 我市新農(nóng)合制度運(yùn)行八年來(lái)，參合患者外傷住院補(bǔ)償人數(shù)逐年上升，但由于致傷原因復(fù)雜、外調(diào)任務(wù)重、調(diào)查取證難、醫(yī)藥費(fèi)用控制難度大等原因，直接影響了我市新農(nóng)合“即時(shí)結(jié)報(bào)”制度的正常運(yùn)行，同時(shí)也加大了新農(nóng)合基金的支出風(fēng)險(xiǎn)。為了有效加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合外傷住院患者的規(guī)范管理，使有限的新農(nóng)合基金發(fā)揮最大效益，根據(jù)《蘭州市人民政府關(guān)于印發(fā)蘭州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)的通知》等相關(guān)規(guī)定，并結(jié)合實(shí)際，就進(jìn)一步加強(qiáng)我市新農(nóng)合外傷患者住院補(bǔ)償管理工作的相關(guān)事宜通知如下，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、調(diào)查主體

新農(nóng)合外傷住院患者調(diào)查取證工作，由縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)牽頭，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？啤⒏鬣l(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理辦公室配合完成。市農(nóng)合局負(fù)責(zé)監(jiān)督稽查工作。

二、上報(bào)程序

新農(nóng)合外傷患者住院調(diào)查，實(shí)行“一周一報(bào)”制度。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？菩鑼⒈驹核行罗r(nóng)合外傷患者的姓名、住址及外傷發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、產(chǎn)生原因等情況，一周一次報(bào)參合農(nóng)民所在縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理辦公室，以便及時(shí)開(kāi)展調(diào)查、取證、確認(rèn)。

三、調(diào)查范圍

凡是參合農(nóng)民外傷住院患者，包括生產(chǎn)、生活中因意外傷害、故意傷害、自然災(zāi)害所致的外傷和服毒患者，均需調(diào)查認(rèn)定。

四、補(bǔ)償范圍:

（一）在農(nóng)業(yè)運(yùn)輸過(guò)程中，因使用農(nóng)業(yè)機(jī)械、工具、農(nóng)具、農(nóng)用拖拉機(jī)、農(nóng)藥等造成的傷害、中毒及自身原因造成的摔跌傷;

（二）因日常生活、學(xué)習(xí)、行走、騎車(chē)(自行車(chē)、電動(dòng)電瓶車(chē)、三輪車(chē)等非機(jī)動(dòng)車(chē)輛)等原因，在沒(méi)有其他交通車(chē)輛相撞或責(zé)任方所致的情況下造成的自方摔跌傷;

（三）在日常生活學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)生的無(wú)他方責(zé)任的燒傷、電擊、燙傷、中毒(服毒自殺除外)等傷害;

（四）年老體弱者因疾病造成的摔傷;

（五）未成年人及智障患者在學(xué)習(xí)、勞動(dòng)等活動(dòng)中非故意對(duì)自身造成傷害的;

（六）動(dòng)物致傷的住院治療費(fèi)用，但不包括疫苗接種、血清注射等預(yù)防性治療費(fèi)用;

（七）因雷擊、火災(zāi)、水災(zāi)、地震等不可抗力造成的傷害;

（八）見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷者(需提供縣級(jí)或縣級(jí)以上政府部門(mén)出具的情節(jié)證據(jù))。

五、不予補(bǔ)償范圍:

（一）因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、自殘、性傳播、違法犯罪、服毒(精神病患者除外)、戒毒等所造成的外傷醫(yī)療費(fèi)用;

（二）因受雇傭、工傷、交通、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故造成的外傷。

六、取證類型

（一）院內(nèi)巡查。針對(duì)多數(shù)外傷患者在本縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的特點(diǎn)，縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的信息每周二次對(duì)住院的外傷患者進(jìn)行巡查，主要核對(duì)患者醫(yī)療證、身份證、戶口簿等證件，查閱入院資料、察看患者體征、詢問(wèn)傷者及相關(guān)人員等方法來(lái)判斷外傷性質(zhì)。?

（二）入戶調(diào)查?？刹捎萌霊?、走訪周邊群眾、查看傷口、調(diào)閱病歷等多種方式進(jìn)行。

（三）外部聯(lián)合。與縣交警大隊(duì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)交警中隊(duì)協(xié)商，建立交

通事故信息互通機(jī)制，及時(shí)掌握第一手資料，為確定是否屬于補(bǔ)償范圍提供依據(jù)。如經(jīng)公安交警部門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察或處理的外傷事故，患者或委托人可直接攜帶公安交警部門(mén)出具的《事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》和《調(diào)解協(xié)議書(shū)》或交警部門(mén)出具的賠償證明，到縣新農(nóng)合管理局備案審批。

七、規(guī)范管理

（一）意外傷害病人住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，實(shí)行補(bǔ)償前公示制度。

縣內(nèi)接診機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)縣外就診者)每月公示一次，公示期15天，公示內(nèi)容為:擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號(hào)，受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用，擬補(bǔ)償額等情況?？h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。公示結(jié)束后，縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方可出具《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》手續(xù)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診參合農(nóng)民外傷住院患者時(shí)，實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)生要將患者或家屬所陳述的外傷原因及經(jīng)過(guò)及時(shí)如實(shí)記載，并在3日內(nèi)通知參合患者或家屬到本院醫(yī)保科登記備案，以便及時(shí)開(kāi)展調(diào)查、取證。首診醫(yī)生未及時(shí)告知而造成患者不能補(bǔ)償?shù)?，由其本人或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相關(guān)補(bǔ)償費(fèi)用。

（三）主管醫(yī)師要如實(shí)詳細(xì)記錄患者的外傷原因、受傷經(jīng)過(guò)等，不能簡(jiǎn)單籠統(tǒng)地用“不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致”等詞進(jìn)行描述，更不能按照患者意愿隨意篡改外傷原因。一經(jīng)查實(shí)，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)將不予支付補(bǔ)償款，對(duì)已經(jīng)支付的補(bǔ)償要全部予以追回并追究相關(guān)人員的責(zé)任，必要時(shí)在全縣甚至全市進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重、故意出偽證的交由司法機(jī)關(guān)依法處理。

（四）新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)時(shí)，必須出具《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》，注明致傷時(shí)間、地點(diǎn)、詳細(xì)過(guò)程及發(fā)生原因、責(zé)任說(shuō)明，并承諾“如所述情況不實(shí)，由本人承擔(dān)一切責(zé)任?！薄⒑炞只虬词钟?。須有負(fù)責(zé)治療的責(zé)任醫(yī)生簽字，由村（居）委會(huì)進(jìn)行調(diào)查了解，初審確認(rèn)所致外傷屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍后，填寫(xiě)是否屬實(shí)的意見(jiàn)并加蓋公章。再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)逐級(jí)審查、復(fù)核，進(jìn)一步確認(rèn)、填寫(xiě)同意報(bào)銷(xiāo)意見(jiàn)，加蓋公章。確認(rèn)不屬新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的，不予出具本證明。

（五）外傷患者在已啟動(dòng)直報(bào)的市或縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算時(shí)，須向定點(diǎn)醫(yī)院提交上述填寫(xiě)完整的《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。事后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向相應(yīng)的市或縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)（辦）提交《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》、病歷復(fù)印件及其他規(guī)定材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)未提供《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》的外傷患者不予即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，并告知其回本縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)辦理復(fù)核報(bào)銷(xiāo)所需相關(guān)手續(xù)。

（六）外傷患者在未啟動(dòng)直報(bào)的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院后，應(yīng)向縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)提交診斷證明、住院發(fā)票（原件，復(fù)印件無(wú)效)、住院費(fèi)用清單、《申請(qǐng)審批表》、醫(yī)療證、患者身份證及復(fù)印件、醫(yī)院出具的病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院公章）及其他規(guī)定材料。縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對(duì)外傷參合人員的相關(guān)材料認(rèn)真進(jìn)行審查、復(fù)核，分析入院記錄、住院病歷復(fù)印件及致傷原因說(shuō)明，確認(rèn)所致外傷屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的，審核后出具《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》審批手續(xù)，由參合農(nóng)民所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手工錄入報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，并保存好有關(guān)報(bào)銷(xiāo)證明材料備查。同時(shí)參加意外傷害商業(yè)保險(xiǎn)的原則上憑原始住院發(fā)票先申請(qǐng)新農(nóng)合補(bǔ)償，然后憑加蓋縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)公章的住院發(fā)票、清單、出院小結(jié)和補(bǔ)償結(jié)算單的復(fù)印件到保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)。

（七）外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用不納入大病補(bǔ)償。

八、相關(guān)事項(xiàng)

（一）外傷住院患者需填寫(xiě)《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》，經(jīng)調(diào)查符合補(bǔ)償條件的審批后予以補(bǔ)償，不符合補(bǔ)償條件的存檔備案，并及時(shí)答復(fù)當(dāng)事人。

（二）意外傷害申請(qǐng)材料是意外傷害責(zé)任確認(rèn)的重要客觀依據(jù)?？h區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、村（居）委員會(huì)和各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要本著高度負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，仔細(xì)鑒別、認(rèn)真核查，公正客觀地出具相關(guān)材料，不得粗心馬虎、杜絕搞形式走過(guò)場(chǎng)。對(duì)縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村（居）委會(huì)等有關(guān)工作人員在辦理意外

傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償過(guò)程中濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、提供虛假證明;虛假報(bào)告，造成新農(nóng)合基金流失的，除追回全部補(bǔ)償款外，視情節(jié)輕重分別給予通報(bào)批評(píng)、3倍的罰款、取消證明人當(dāng)年享受新農(nóng)合待遇等處罰，提請(qǐng)主管部門(mén)或縣紀(jì)檢委監(jiān)察機(jī)關(guān)按規(guī)定給予責(zé)任人黨紀(jì)、政紀(jì)處分;情節(jié)嚴(yán)重，觸犯法律的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（三）市農(nóng)合局要加大對(duì)新農(nóng)合意外傷害報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償各個(gè)環(huán)節(jié)工作的稽查力度。實(shí)行舉報(bào)監(jiān)督制度，舉報(bào)電話:?0931-4806202，?0931-4808493。

（四）縣區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)必須在接到患者調(diào)查報(bào)告30個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查工作，報(bào)銷(xiāo)單位在接到患者審批手續(xù)等完整資料當(dāng)天完成審核報(bào)銷(xiāo)工作。在患者出院3個(gè)月以上未完成調(diào)查工作者相關(guān)單位要向市農(nóng)合局做出書(shū)面解釋，超過(guò)半年仍未到直報(bào)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)者要上報(bào)市農(nóng)合局備案，跨年度作廢。

（五）本通知自發(fā)文之日起實(shí)施。由蘭州市新農(nóng)合管理局負(fù)責(zé)解釋。

《蘭州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷管理規(guī)定（修訂稿）》（蘭衛(wèi)農(nóng)發(fā)〔2010〕325號(hào)）同時(shí)廢止。?

附件：《蘭州市新農(nóng)合外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表》

二○一一年八月三日