各鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)部門、直屬單位：
? 《全椒縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2012版）》已經(jīng)縣新農(nóng)合管委會批準(zhǔn)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實施。
?

?二0一一年十二月二十八日

全椒縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2012版）

?

?? 一、指導(dǎo)思想
?? 以國務(wù)院醫(yī)改重點工作安排及衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進(jìn)一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》為指導(dǎo)，貫徹《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》（皖政辦〔2011〕61號），根據(jù)2012年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高和基金總量的增長幅度，結(jié)合我縣2011年新農(nóng)合運行的實際情況，科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，提高補償比例，以擴大受益面，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），讓參合病人廣泛得到更多的實惠。
?? 二、基本原則
? （一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c醫(yī)療機構(gòu)住院。
? （二）對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。
? （三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運行。
?? 三、基金的籌集與管理
? （一）新農(nóng)合基金的籌集
?? 1、參合對象：凡戶口在我縣的農(nóng)村居民均可參加新農(nóng)合。參合者必須以戶為單位，按家庭全員參加我縣新農(nóng)合，不得選擇性參合。農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生必須隨父母一同參加新農(nóng)合。
?? 2、參合程序：各鎮(zhèn)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)戶參加新農(nóng)合工作，做到村不漏戶、戶不漏人。各鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站專管員、村協(xié)管員必須認(rèn)真做好參加新農(nóng)合農(nóng)戶繳款的登記造冊工作，確保票、證（卡）、冊相統(tǒng)一。
?? 3、籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民參加2012年度新農(nóng)合每人繳納50元，政府補助每人240元，合計290元。農(nóng)業(yè)戶口的五保戶、低保對象，每人50元參合資金由縣民政局統(tǒng)一支付。
? （二）新農(nóng)合基金的用途
?? 新農(nóng)合基金用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費及購買商業(yè)醫(yī)療保險等，政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報銷范圍。
?? 新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下四個部分進(jìn)行分配：
?? 1、當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險基金）。
?? 2、門診統(tǒng)籌基金。
?? 3、一般診療費支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的一般診療費，新農(nóng)合基金支付每人次8元；在一體化管理的行政村衛(wèi)生室，新農(nóng)合基金支付每人次5元。一般診療費支付基金實行總額預(yù)付，按定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度門診人次乘以一般診療費的人均報銷標(biāo)準(zhǔn)，以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。
?? 4、住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費支付基金等部分后的剩余基金。
?? 四、定點醫(yī)療機構(gòu)分類
?? 將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。
?? Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構(gòu)。
?? Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)。2011年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。
?? Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機構(gòu)；被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2011年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。
?? Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科）；2011年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。
?? Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復(fù)定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)不宜開展即時結(jié)報。其他無法對應(yīng)前四類的醫(yī)療機構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。
?? 五、住院補償
? （一）起付線和補償比例
?? 1、起付線
?? Ⅰ類起付線為150元；
?? Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線均由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計算，并由省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達(dá)各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行；
?? Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線為700元。
?? 2、補償比例
?? 在省內(nèi)五類醫(yī)療機構(gòu)住院的可報費用的補償比例見下表：

有關(guān)說明：
? （1）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。需要分療程間段多次住院的特殊慢性病年度只設(shè)該年度內(nèi)首次住院起付線。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象、殘疾對象、獨雙女戶不設(shè)起付線，補償比例增加5個百分點；參合農(nóng)民因腎功能不全透析治療產(chǎn)生的住院費用，不設(shè)起付線，補償比例增加10個百分點。
? （2）參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫(yī)藥類費用×10%。第一步和第二步相加構(gòu)成患者當(dāng)次住院補償金額。補償金額與其當(dāng)次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達(dá)不到40%，按“保底補償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。在Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)住院的不實行保底補償。
? （3）省外住院起付線為700元。
? （4）新農(nóng)合基金支付的實際補償比例最高不超過85%。
? （二）住院保底補償。
? “保底補償”是指：實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計算其補償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)）。對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償分別不低于如下比例：
住院費用段 5萬元以下部分 510萬元段 10萬元以上部分
保底補償比例 40% 50% 60%
注：實行按病種付費的住院補償比例不執(zhí)行此表規(guī)定，另文規(guī)定。

? （三）住院補償封頂線為20萬元。
? （四）住院分娩補助（補償）。
?? 參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用1萬元以下的部分按40%的比例給予補償， 1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。
? （五）意外傷害住院補償（住院不實行即時結(jié)報）
?? 1、申請外傷住院補償均須提供其參合證、身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼?，供新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查備用。
?? 2、對有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負(fù)傷等等），新農(nóng)合基金不予補償。
?? 3、對確定無他方責(zé)任的意外傷害，按醫(yī)療費用扣除起付線后的35%比例給予補償，年度封頂2萬元，不實行保底補償。
?? 4、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
?? 5、兌付意外傷害住院補償款之前，應(yīng)將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。
?? 六、門診補償
? （一）慢性病門診補償。
?? 1、常見慢性病門診補償不設(shè)起付線，補償費用的補償比例為50%，年封頂線3000元。
?? 常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
?? 2、特殊慢性病的門診補償不設(shè)起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行。
?? 特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。
?? 3、上述常見慢性病和特殊慢性病（以下合稱“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤?、檢查和治療項目的費用。（二）普通門診補償。
?? 門診補償必須嚴(yán)格實行“按比例補償”的費用分擔(dān)共付機制（門診統(tǒng)籌方案另文下達(dá)）。
?? 七、其他補償
? （一）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進(jìn)口材料按60%計入可補償費用。
? （二）鼓勵參合病人在上級醫(yī)院診斷明確后到下級醫(yī)院住院診治。住院期間到上級醫(yī)院所做的與病情相關(guān)的檢查費用，一并按下級醫(yī)院補償標(biāo)準(zhǔn)補償。
? （三）鼓勵家長為預(yù)期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫(yī)藥費用補償政策同前文?；I資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發(fā)生的醫(yī)療費用，計入其母親當(dāng)次住院分娩費用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例補償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的費用不予補償。
? （四）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例50%（不設(shè)起付線），最高補助額每具大腿假肢補償1500元，每具小腿假肢補償700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只補償3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用為50%。
? （五）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償。
? （六）本方案從2012年1月1日起執(zhí)行，過去的文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。
? （七）本方案由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。