各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局，市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院：

??? 現(xiàn)將《滁州市新農(nóng)合市級定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費試點工作實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

二0一一年六月二十一日

滁州市新農(nóng)合市級定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費試點工作實施方案

??? 為貫徹落實國家和省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合），進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，有效控制醫(yī)藥費用不合理增長，切實減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負擔，確保新農(nóng)合基金收支平衡，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展新農(nóng)合住院按病種付費的指導(dǎo)意見》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕50號)的精神，決定開展新農(nóng)合市級定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費試點工作，特制定本方案。

一、基本原則

合理補償新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)成本，控制醫(yī)藥費用的不合理增長；提高參合病人的醫(yī)療費用補償待遇；簡化參合病人的報銷手續(xù)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算程序。

二、總體目標

對市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)逐步采取“大病按病種付費”和“常見病按總額付費”相結(jié)合的方式支付其墊付的住院補償款，在對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)成本的合理補償?shù)耐瑫r，進一步提高基金支出的可預(yù)見性和可調(diào)控性，進一步提高參合患者的補償待遇。

三、試點范圍

滁州市第一人民醫(yī)院、滁州市第二人民醫(yī)院、滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

四、病種的選擇

原則上選擇醫(yī)療費用較高、出院病例較多、治療方法相對成熟、療效確切、個體差異較小的12個病種開展試點。我市開展的12個病種有：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（重度房室傳導(dǎo)阻滯）、心臟瓣膜病變、乳腺癌、宮頸癌、食道惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、結(jié)腸癌（含直腸上段）、直腸中下段癌、支氣管肺癌、賁門惡性腫瘤（胸外）、賁門惡性腫瘤（胸外）、慢性腎衰（血液透析）。

五、補償辦法及付費標準

（一）列入試點按病種付費范圍同時符合以下條件：患者參加新農(nóng)合；患者在試點醫(yī)院救治；所患疾病出院診斷符合；患者按規(guī)定治療方法治療所發(fā)生的當次住院醫(yī)療費用（即從診斷入院到按治療標準出院發(fā)生的各項醫(yī)療費用）。

（二）總定額的核定。同組疾病的費用標準定額取全省同級同類醫(yī)療機構(gòu)住院診療的平均費用。本次制定的單病種價格是指患者從確診入院，按臨床路徑最終達到臨床療效標準出院，整個治療過程發(fā)生的各類診治費用，包括檢查、檢驗、治療、手術(shù)、麻醉、住院、護理、用藥、醫(yī)療材料等。

（三）新農(nóng)合基金支付定額的確定?；鹬Ц抖~為病種費用定額×60%，其中慢性腎衰血液透析每次定額補助350元。對于同一診斷的每例病人，新農(nóng)合基金支付給醫(yī)療機構(gòu)該病種的定額補償金不變，超出定額的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)支付60%。

對于沒有走完臨床路徑的病例，如其實際住院費用少于該病種定額費用的50%或住院天數(shù)不足該病種平均住院日的一半，基金則按其實際費用的60%給予支付。

使用有國產(chǎn)替代品的進口材料或體內(nèi)裝置，超出國產(chǎn)價格以上部分的費用，基金不予支付。

（四）患者自付比例的確定。參合病人按40%的比例自付當次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用，其中慢性腎衰血液透析每次定額支付100元。

（五）新農(nóng)合基金實行按病種付費，不受安徽省新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療項目目錄限制。

（六）單病種分類定額標準，新農(nóng)合基金支付定額見下表：

序號 病種 關(guān)鍵治療技術(shù) 每例費用定額（元） 新農(nóng)合支付比例/定額（元）

試點醫(yī)院 備注

1 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、重度房室傳導(dǎo)阻滯 單腔起搏器植入 28000 60% 市一院

已含起搏器費用

雙腔起搏器植入 42000 60%

2 心臟瓣膜病變 單瓣置換術(shù) 36000 60% 市一院

已含瓣膜費用

雙瓣置換術(shù) 60000 60%

3 乳腺癌 乳腺癌根治術(shù) 12000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

4 宮頸癌 全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)

12000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

5 食管惡性腫瘤 食管癌切除胃代食管吻合術(shù) 31000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 已含吻合器費用

6 胃惡性腫瘤 根治性近端遠端胃大部切除術(shù) 22000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 已含吻合器費用

7 結(jié)腸癌（含直腸上段） 根治性結(jié)腸癌切除術(shù) 22000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 已含吻合器費用

8 直腸中下段癌 根治性直腸癌切除術(shù) 23000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 已含吻合器費用

9 支氣管肺癌 全肺、肺葉、肺段切除術(shù) 23000 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

10 賁門惡性腫瘤（胸外） 賁門癌根治（食管胃吻合術(shù)） 27000 元 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 已含吻合器費用

11 賁門惡性腫瘤（普外） 全胃、近端胃大部切除術(shù) 22000 元 60% 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 已含吻合器費用

12 慢性腎衰（血液透析） 血液透析 450 350 市一院、市二院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 含血液透析所需藥品費用

注：表中的惡性腫瘤病種的費用定額不含術(shù)前和術(shù)后放化療費用。

六、醫(yī)療費用和補償費用的結(jié)算方式

（一）病人與醫(yī)療機構(gòu)之間的結(jié)算?；颊咿k理入院手續(xù)時，醫(yī)療機構(gòu)要向農(nóng)民發(fā)放《按病種付費知情告知書》，讓農(nóng)民知曉實行按病種付費的定額標準、補償標準和自費比例、費用，按照定額標準的自付比例預(yù)交住院費用。當實際住院費用超過定額時，再按相同比例續(xù)繳預(yù)交金。出院時按比例結(jié)算，多退少補。

（二）醫(yī)療機構(gòu)與新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)的結(jié)算。按照即時結(jié)報管理流程，由經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)為患者墊付的新農(nóng)合補償款，經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)定期與縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心結(jié)算，后者定期補還醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報時除提供一般結(jié)報處理外，還需提供有病人或其家屬簽字的《按病種付費知情告知書》。

（三）按單病種管理的參合患者，在治療期間患者或家屬要求轉(zhuǎn)院的，自動退出按病種付費管理程序，按照新農(nóng)合正常住院補償比例結(jié)算費用。

七、工作要求

（一）加強試點工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。新農(nóng)合支付方式改革是深化公立醫(yī)院改革、促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)藥費用不合理增長、保護參合患者利益的重大舉措，省衛(wèi)生廳已列入民生工程新農(nóng)合單項考核的指標、列入公立醫(yī)院改革成效的評估監(jiān)測指標。因此，各試點醫(yī)療機構(gòu)要高度重視新農(nóng)合按病種（診斷相關(guān)組）付費試點工作，要成立領(lǐng)導(dǎo)組織和技術(shù)指導(dǎo)組織，完善試點工作的領(lǐng)導(dǎo)機制和責(zé)任機制，加強對試點工作的指導(dǎo)、評估和監(jiān)督，確保試點取得成功。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心和試點醫(yī)療機構(gòu)要加強按病種付費試點工作的宣傳，特別是試行的病種、補償費用等，讓農(nóng)民知曉實行按病種付費試點工作是新農(nóng)合控制醫(yī)療費用增長，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔，得到更多實惠的又一惠民措施。

（二）實行協(xié)議管理，保證醫(yī)療質(zhì)量。試點醫(yī)療機構(gòu)要書面承諾嚴格按照標準化診療方案收治患者，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。要嚴格執(zhí)行醫(yī)師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應(yīng)該知情和配合的有關(guān)內(nèi)容以《臨床路徑（患者版）》的形式告知患者。實行首診負責(zé)制，嚴禁醫(yī)療機構(gòu)拒收、推諉重癥病人；嚴禁將定額范圍內(nèi)的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費費用，病人在本院住院前2日內(nèi)的門診檢查費用必須納入住院費用一并計算；嚴禁以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由將符合病種付費指征、符合臨床路徑的患者轉(zhuǎn)換成不按病種付費的類型；要嚴格執(zhí)行單病種出院標準，防止醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)或強迫病人“未愈出院”，或?qū)⒅匕Y患者分解住院。嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農(nóng)合基金支出。

（三）強化指導(dǎo)和監(jiān)督。市衛(wèi)生局定期組織醫(yī)政管理人員與新農(nóng)合管理人員現(xiàn)場檢查和指導(dǎo)試點醫(yī)療機構(gòu)對實行按病種付費的執(zhí)行情況，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)是否嚴格執(zhí)行了標準定額收費和臨床路徑（標準化診療方案），特別是大病病人的治療。建立參合病人舉報投訴制度，鼓勵病人依法維權(quán)。

（四）強化內(nèi)部管理。實行按病種（診斷相關(guān)組）付費試點工作的試點醫(yī)療機構(gòu)要加強自身管理，控制疾病費用增長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，切實有效控制醫(yī)療費用增長。要嚴格執(zhí)行價格政策，堅決杜絕提高收費標準、分解收費和自立收費項目等行為發(fā)生。

（五）實行責(zé)任制和責(zé)任追究制。對實行的病種未執(zhí)行實行按病種付費的，降低醫(yī)療質(zhì)量的，弄虛作假、串換病名等各種形式的違規(guī)行為，新農(nóng)合基金不予支付違規(guī)補償金，視其違規(guī)情況，對醫(yī)療機構(gòu)給予警告、限期整改、暫?；蛉∠c資格處理；對當事人視其情節(jié)，給予黨紀政紀處理，觸犯刑律的，移交司法機關(guān)處理。

本實施方案由市衛(wèi)生局負責(zé)解釋，自2011年7月1日起施行。