??? 為貫徹國(guó)家、省、市關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)，提高參合農(nóng)民受益水平，不斷鞏固和完善新農(nóng)合制度，制定如下意見(jiàn)，現(xiàn)下發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行：

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

2011年，全市新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年230元，其中參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)每人每年30元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助200元，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕8號(hào)）中“適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”的要求，從2012年起逐步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

嚴(yán)格按照省財(cái)政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于調(diào)整省以上財(cái)政新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金撥付辦法有關(guān)問(wèn)題的通知》（遼財(cái)社〔2010〕727號(hào)）文件要求，區(qū)、縣（市）級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金務(wù)必于7月底前全額撥付到位，同時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)提足風(fēng)險(xiǎn)基金，達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%。

二、繳費(fèi)時(shí)間

各地區(qū)每年10月1日開(kāi)始下年度參合繳費(fèi)工作，并于12月底前結(jié)束。繼續(xù)執(zhí)行以家庭為單位自愿參加的原則。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府統(tǒng)一組織繳費(fèi)，可以采取定時(shí)定點(diǎn)交納，降低成本，提高工作效率。每年3月15日前，要將參合人數(shù)報(bào)至省、市有關(guān)部門(mén)，申請(qǐng)配套資金撥付，并保證信息準(zhǔn)確。

三、補(bǔ)償辦法

對(duì)于符合條件的參合農(nóng)民，列入補(bǔ)償范圍，實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌及大病補(bǔ)助相結(jié)合的方式，對(duì)參合農(nóng)民提供就醫(yī)保障。對(duì)于門(mén)診統(tǒng)籌和大病補(bǔ)助的結(jié)余資金，可轉(zhuǎn)入住院統(tǒng)籌使用。具體補(bǔ)償政策如下：

1、門(mén)診統(tǒng)籌

對(duì)于符合門(mén)診報(bào)銷條件的患者，可在區(qū)、縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行墊付報(bào)銷。全年累計(jì)補(bǔ)償不超過(guò)參合農(nóng)民繳費(fèi)的80%。

（1）普通門(mén)診：參合農(nóng)民可在縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按（不超過(guò)）25%比例報(bào)銷，封頂線21元，家庭成員可以共享。

（2）特殊慢性病：參合農(nóng)民持特殊慢性病證，可在區(qū)、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按40%比例報(bào)銷，年累計(jì)封頂線3000元。特殊慢性病患者身份由區(qū)、縣負(fù)責(zé)認(rèn)定。（詳見(jiàn)附件）

（3）區(qū)、縣外急診搶救患者，補(bǔ)償比例為30%，起付線1000元。

2、住院統(tǒng)籌

對(duì)于符合住院報(bào)銷條件的患者，要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并實(shí)行外轉(zhuǎn)診制度。

（1）參合農(nóng)民在區(qū)、縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行墊付報(bào)銷制度，在區(qū)、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)0-500元按20%比例報(bào)銷，500元-5000元按（不超過(guò)）60%比例報(bào)銷，5000元以上按（不超過(guò)）70%比例報(bào)銷；在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)0-300元按20%比例報(bào)銷，300元-3000元按70%比例報(bào)銷，3000元以上按80%比例報(bào)銷。

（2）經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診，參合農(nóng)民可到區(qū)、縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，市級(jí)起付線為500元，省級(jí)起付線為1000元，報(bào)銷比例為40%。未經(jīng)轉(zhuǎn)診且不屬于急診的患者，報(bào)銷比例為10%。

（3）試行市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付報(bào)銷制度。經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診，參合農(nóng)民到市五院、市肛腸醫(yī)院就醫(yī)，實(shí)行墊付報(bào)銷制度。

（4）在外市打工的參合患者因急診可先就近就醫(yī)（僅限二級(jí)甲等以上醫(yī)院）。經(jīng)區(qū)、縣合管辦審核，符合急診住院條件的，參照省級(jí)住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

3、精神病、結(jié)核病、尿毒癥、惡性腫瘤放、化療列入門(mén)診特殊慢性病補(bǔ)償或是單病種補(bǔ)償。

4、按照《關(guān)于開(kāi)展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（沈衛(wèi)辦﹝2010﹞395號(hào)）文件要求，全面開(kāi)展兒童重大疾病救治工作。

5、引導(dǎo)參合農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)、中藥飲片和使用國(guó)家基本藥物，報(bào)銷比例提高10%。

6、建立大病補(bǔ)助制度。年度內(nèi)門(mén)診、住院累計(jì)報(bào)銷封頂線6萬(wàn)元。超過(guò)封頂線的患者進(jìn)入大病補(bǔ)助，其超出部分符合新農(nóng)合支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，按70%比例報(bào)銷，封頂線6萬(wàn)元，全年累計(jì)報(bào)銷封頂線12萬(wàn)元。

7、當(dāng)年出生的新生兒可隨母親享受新農(nóng)合相關(guān)政策待遇，母子（女）共同計(jì)算封頂線。

8、確保統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比達(dá)到70%以上。

9、在區(qū)、縣就醫(yī)的患者，執(zhí)行全省新農(nóng)合藥品及診療目錄。外轉(zhuǎn)診的患者，執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品及診療目錄，進(jìn)一步緩解農(nóng)民患大病的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各地可根據(jù)實(shí)際情況，細(xì)化藥品、診療目錄及大額衛(wèi)材報(bào)銷比例，控制次均費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，保障新農(nóng)合資金安全。對(duì)使用目錄外的藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)，以及違反基本藥物政策規(guī)定、藥品不按規(guī)定比例加成、超過(guò)統(tǒng)一限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等造成的不合理費(fèi)用，新農(nóng)合基金均不予支付。

10、按照《沈陽(yáng)市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償細(xì)則（試行）》（沈財(cái)社﹝2010﹞652）文件要求，補(bǔ)助資金控制在參合人數(shù)人均8元以內(nèi)。

11、開(kāi)展二次補(bǔ)償工作。按照衛(wèi)生部《關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償?shù)闹笇?dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)﹝2008）65）號(hào)文件要求，開(kāi)展二次補(bǔ)償工作。

四、開(kāi)展支付方式改革

2011年統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行支付方式改革，要求覆蓋全體住院病種，控制次均費(fèi)用過(guò)快上漲。區(qū)、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行大額單病種及按人頭定額結(jié)算辦法。鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行單病種、按人頭定額或按床日結(jié)算辦法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)民按比例墊付報(bào)銷。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)睾瞎苻k根據(jù)本地實(shí)際情況自行確定，其中鄉(xiāng)級(jí)單病種種類不少于40種。

五、建立控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)預(yù)警制度

為了控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，保障參合農(nóng)民利益，合管辦要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合資金使用的監(jiān)管。合管辦要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立監(jiān)測(cè)制度，對(duì)已經(jīng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，按月進(jìn)行分析和公示，掌握次均費(fèi)用、住院率、補(bǔ)償金額的變化情況，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)超標(biāo)的單位提出警示，限期整改。

六、加強(qiáng)新農(nóng)合與相關(guān)制度的銜接

按照《沈陽(yáng)市城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助實(shí)施意見(jiàn)》（沈民﹝2009﹞107號(hào)）及《關(guān)于進(jìn)一步做好優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作的通知》（沈民﹝2010﹞128號(hào)）文件要求，繼續(xù)做好農(nóng)村特困農(nóng)民醫(yī)療救助工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好墊付及“六減一免”，方便特困農(nóng)民。做好新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接工作，既要保證人人能夠享受基本醫(yī)療，又要避免重復(fù)參保，重復(fù)享受待遇。

七、加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊違法、違規(guī)行為

按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息公示工作的通知》（沈新農(nóng)合辦﹝2007﹞4號(hào)）及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)沈陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》（沈新農(nóng)合辦﹝2007﹞8號(hào)）文件要求，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用公示及服務(wù)行為的行政監(jiān)管，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入日常工作考核指標(biāo)體系，依法嚴(yán)格準(zhǔn)入，依法處理違規(guī)行為。要強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)制，設(shè)立監(jiān)督舉報(bào)電話，接受群眾的舉報(bào)、投訴，對(duì)于群眾舉報(bào)、投訴要及時(shí)組織查處，對(duì)分解住院等套取合作醫(yī)療資金的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要按照合同規(guī)定，給予嚴(yán)肅處理。

本方案自2011年4月1日起執(zhí)行。

附件1：

沈陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診特殊慢性病

管理辦法

一、病種范圍

惡性腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤、高血壓Ⅲ期、腦中風(fēng)后遺癥、冠心病、重型糠尿病、慢性腎衰、慢性乙型肝炎及引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）、慢性丙型肝炎（抗病毒治療）、慢性支氣管炎、慢性腎小球腎炎、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無(wú)力、震顫麻痹（帕金森?。┘捌渚C合癥、股骨頭壞死、麻風(fēng)病、陳舊性心肌梗塞、器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療的。

二、審批程序

1、參合患者或家屬持近三年內(nèi)區(qū)、縣級(jí)以上醫(yī)院、住院病志復(fù)印件或手術(shù)病理報(bào)告單、《合作醫(yī)療證》、身份證、1寸免冠照片到區(qū)、縣合管辦指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理《門(mén)診特殊慢性病就診手冊(cè)》。

2、既往有病而無(wú)住院病志的參合患者，經(jīng)區(qū)、縣專家組確診認(rèn)定后，辦理審批手續(xù)。

3、參合農(nóng)民持《合作醫(yī)療證》、《門(mén)診特殊慢性病就診手冊(cè)》到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，各醫(yī)院要詳細(xì)填寫(xiě)門(mén)診病志，自費(fèi)藥品與報(bào)銷藥品分寫(xiě)處方。

4、《門(mén)診特殊慢性病就診手冊(cè)》有效期限、具體審批程序由各區(qū)、縣自行確定。

三、報(bào)銷方式

1、特殊慢性病患者門(mén)診治療所發(fā)生的合作醫(yī)療規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，按40%比例報(bào)銷，全年累計(jì)封頂3000元。

2、參合農(nóng)民患有規(guī)定病種的疾病，持《門(mén)診特殊慢性病就診手冊(cè)》在區(qū)、縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行墊付報(bào)銷制度。

3、醫(yī)院墊付報(bào)銷后，復(fù)寫(xiě)門(mén)診病志，每月處方、收據(jù)上報(bào)區(qū)、縣合管辦。

四、門(mén)診特殊慢性病病種從規(guī)定的病種范圍中選定，如有需要另行增加病種，需向市衛(wèi)生局申請(qǐng)，批準(zhǔn)后執(zhí)行，但總體種類不得突破16種。

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附件2：

沈陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法

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為提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療權(quán)益，特制定如下考核辦法：

一、考核目的

實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體目標(biāo)，確保統(tǒng)籌基金收支平衡。

二、考核部門(mén)

由各區(qū)、縣衛(wèi)生局監(jiān)管，區(qū)、縣合管辦具體執(zhí)行，對(duì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，并進(jìn)行打分。

三、考核的方法、內(nèi)容及分值分配

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核實(shí)行日?？荚u(píng)和年終考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行考核。

各區(qū)、縣合管辦負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，各單位應(yīng)按照各自的分工，采取不同的方式自行組織考評(píng)和考核，并于每年12月底之前將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年的考核結(jié)果報(bào)送市衛(wèi)生局，市衛(wèi)生局將對(duì)結(jié)果進(jìn)行排名后進(jìn)行通報(bào)?？己丝偡譃?00分?？己藰?biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附表。

四、考核結(jié)果的使用

（一）考核結(jié)果與撥付費(fèi)用掛鉤

1、年度考核總評(píng)成績(jī)85分以上（含85分），將與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤存留的10％的醫(yī)療費(fèi)用全部撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、年度考核總評(píng)成績(jī)低于85分的，每低一分，扣除與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤存留的醫(yī)療費(fèi)用（即存留的全部費(fèi)用）的10％，直到扣完為止。

3、因嚴(yán)重違反新農(nóng)合規(guī)定，在全市范圍內(nèi)被通報(bào)批評(píng)或被新聞媒體曝光情況屬實(shí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全部扣除與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤存留的10％的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）考核結(jié)果作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格年審的依據(jù)

1、年度考核總評(píng)成績(jī)85分以上（含85分）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將繼續(xù)確定其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

2、年度考核總評(píng)成績(jī)85分以下（不含85分）、75分以上（含75分）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將視整改情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)確定其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

3、年度考核總評(píng)成績(jī)75分以下（不含75分）或因嚴(yán)重違反新農(nóng)合規(guī)定，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)被通報(bào)批評(píng)或被新聞媒體曝光情況屬實(shí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將視整改情況暫停3個(gè)月到1年的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

4、年度考核總評(píng)成績(jī)連續(xù)兩年95分以上（含95分）、當(dāng)年日常管理無(wú)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將免年審一次。

? （三）考核結(jié)果作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定資格的依據(jù)。