根據(jù)市新農(nóng)合管理委員會辦公室《關(guān)于做好全市2011年新農(nóng)合實(shí)施方案編制工作的若干意見（試行）》文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定漢臺區(qū)2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷方案。

一、基金分配及使用原則

新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌報(bào)銷基金、門診統(tǒng)籌報(bào)銷基金和風(fēng)險(xiǎn)基金三部分。其中，參合農(nóng)民個人繳納的參合資金全部作為其門診統(tǒng)籌報(bào)銷基金。住院統(tǒng)籌報(bào)銷基金用于大病統(tǒng)籌報(bào)銷，門診統(tǒng)籌報(bào)銷基金用于普通門診統(tǒng)籌和特殊慢性病非住院定額報(bào)銷。用于住院報(bào)銷的基金和用于門診報(bào)銷的基金實(shí)行分賬管理。

二、新農(nóng)合報(bào)銷模式

按照省市的文件規(guī)定，2011年，我區(qū)報(bào)銷模式為“住院統(tǒng)籌報(bào)銷﹢門診統(tǒng)籌報(bào)銷”。

三、新農(nóng)合報(bào)銷封頂線

新農(nóng)合報(bào)銷封頂線實(shí)行以個人為單位封頂，參合農(nóng)民每人每年不超過30000元。對達(dá)到封頂線的個人，新農(nóng)合不再進(jìn)行特殊慢性病非住院定額報(bào)銷、住院二次報(bào)銷。

四、新農(nóng)合用藥目錄

（一）縣級及縣級以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

新農(nóng)合用藥目錄統(tǒng)一使用《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2005版）》。

（二）縣以下新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

新農(nóng)合用藥目錄統(tǒng)一使用由《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（2008版、試行）》、《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版）》和《陜西省基本藥物增補(bǔ)目錄（試行）》（陜衛(wèi)藥發(fā)【2010】356號）共同組成的“全省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄”。目錄所涉及藥物全部納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。

五、新農(nóng)合住院統(tǒng)籌報(bào)銷辦法

新農(nóng)合住院統(tǒng)籌報(bào)銷采用單病種定額付費(fèi)和非單病種按比例報(bào)銷兩種辦法，在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院以“直通車”報(bào)銷方式結(jié)算。

（一）單病種定額付費(fèi)管理

單病種定額付費(fèi)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及管理按照《漢中市新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)管理標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》及《市新農(nóng)合管委會辦公室、市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種定額付費(fèi)管理的意見》（漢合療辦發(fā)〔2010〕12號）的要求執(zhí)行。

（二）非單病種按比例報(bào)銷

1、區(qū)境內(nèi)一級定點(diǎn)醫(yī)院：起付線為100元；起付線以上符合規(guī)定的住院費(fèi)用按75%報(bào)銷。

2、區(qū)境內(nèi)二級定點(diǎn)醫(yī)院：甲等醫(yī)院起付線為300元，其他二級醫(yī)院（含未評定等級但按照二級醫(yī)院管理的醫(yī)院執(zhí)行或參照執(zhí)行二級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院）起付線為250元；起付線以上符合規(guī)定的住院費(fèi)用按60%。

3、市境內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)院：起付線為1500元；起付線以上符合規(guī)定的住院費(fèi)用按45%報(bào)銷。

4、區(qū)境外（市境內(nèi)）一、二級定點(diǎn)醫(yī)院：起付線為450元；起付線以上符合規(guī)定的住院費(fèi)按60%報(bào)銷。

5、市境外的各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院（除陜西省省級定點(diǎn)）：起付線為1500元；起付線以上符合規(guī)定的住院費(fèi)按40%報(bào)銷。

6、陜西省省級定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行起報(bào)點(diǎn)制度，納入可報(bào)銷范圍的住院費(fèi)未達(dá)到起報(bào)點(diǎn)的不予報(bào)銷，達(dá)到起報(bào)點(diǎn)者，符合規(guī)定（起報(bào)點(diǎn)以上及以下）的費(fèi)用按比例報(bào)銷。具體標(biāo)準(zhǔn)為省定點(diǎn)三級醫(yī)院起報(bào)點(diǎn)為5000元，省定點(diǎn)二級醫(yī)院起報(bào)點(diǎn)為3500元，眼、耳鼻喉科疾病在省級醫(yī)院住院起報(bào)點(diǎn)為3500元，14歲以下兒童起報(bào)點(diǎn)按同級醫(yī)院的60%計(jì)算；陜西省省級定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例為40%。

（三）新農(nóng)合住院報(bào)銷的其它規(guī)定

1、當(dāng)年出生的新生兒住院費(fèi)的報(bào)銷：母親參合年度內(nèi)出生的新生兒住院，可隨參合母親享受農(nóng)合的報(bào)銷政策。

2、百歲及百歲以上參合老人住院的，達(dá)到起付線且符合新農(nóng)合報(bào)銷政策的費(fèi)用，減除起伏線后實(shí)行100%報(bào)銷。

3、外傷住院費(fèi)用報(bào)銷比例在同級別醫(yī)院的基礎(chǔ)上降低15個百分點(diǎn)。

4、在市境外的各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院（含陜西省省級定點(diǎn)醫(yī)院）住院治療且醫(yī)藥費(fèi)用超過起付線或起報(bào)點(diǎn)的病例，實(shí)行保底報(bào)銷。實(shí)際報(bào)銷比例應(yīng)不低于10%，即在按報(bào)銷方案計(jì)算后，如果參合農(nóng)民實(shí)際報(bào)銷所得金額與醫(yī)療總費(fèi)用之比低于保底報(bào)銷比例，則按照保底報(bào)銷比例給予報(bào)銷。

5、血液及血液制品費(fèi)用的報(bào)銷：屬單病種的按30%的比例由新農(nóng)合基金另行支付報(bào)銷，70%自費(fèi)；屬非單病種的按50%納入住院費(fèi)用按醫(yī)院等級的比例報(bào)銷。

6、醫(yī)用材料費(fèi)的報(bào)銷：參合患者住院期間使用一次性醫(yī)用材料的，其費(fèi)用累計(jì)在2000元以內(nèi)的（含2000元），全部納入住院費(fèi)用按醫(yī)院級別的比例報(bào)銷；累計(jì)費(fèi)用高于2000元的：屬國產(chǎn)的一次性醫(yī)用材料，按50%納入住院費(fèi)用按醫(yī)院等級的比例報(bào)銷，屬進(jìn)口的（含中外合資企業(yè)）一次性醫(yī)用特殊材料按30%納入住院費(fèi)用按醫(yī)院等級的比例報(bào)銷。使用特殊醫(yī)用材料時，醫(yī)院要事先履行知情同意手續(xù)。（一次性醫(yī)用材料是指常規(guī)使用的國內(nèi)普及型及省物價(jià)局規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料）。

7、床位費(fèi)的報(bào)銷：二級及以上醫(yī)院床位費(fèi)不超過20元/床、日、人，其它新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院不超過10元/床、日、人，納入住院費(fèi)報(bào)銷范圍。

8、出院帶藥的報(bào)銷：參合患者出院時，所帶不超過3日量的藥品費(fèi)用，納入住院費(fèi)報(bào)銷范圍。

（四）新農(nóng)合住院不予報(bào)銷的范圍

1、執(zhí)行《漢中市新農(nóng)合不予報(bào)銷費(fèi)用的項(xiàng)目［2008版］》。

2、在市境內(nèi)非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷（急診急救除外）。

3、在非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用超出“新農(nóng)合用藥目錄”之外的藥品費(fèi)用不予報(bào)銷，兒科用藥不受上述目錄限制。

5、在門診的各項(xiàng)檢查治療費(fèi)用和在院外的各項(xiàng)檢查治療費(fèi)用不得納入住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷。

（五）新農(nóng)合住院報(bào)銷所需資料??

1、農(nóng)合住院患者必須提供的個人資料：

（1）合療證的原件及復(fù)印件。（醫(yī)院審核原件后退還，將復(fù)印件加蓋其農(nóng)合科印章有效；合療證復(fù)印首頁、參合人口頁、繳款頁、補(bǔ)償?shù)怯涰?。?

（2）戶口本的原件及復(fù)印件（18----60周歲的需提供身份證的原件及復(fù)印件）；由漢臺區(qū)民政局管理的“五保集中供養(yǎng)戶”可提供“五保供養(yǎng)證”的原件及復(fù)印件。（醫(yī)院審核原件后退還，將復(fù)印件加蓋其農(nóng)合科印章有效；戶口本復(fù)印戶主及患者姓名頁）。

（3）屬于住院分娩的，需要提供有效的準(zhǔn)生證明原件及復(fù)印件。

（4）在區(qū)境外住院的，要有村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處合療辦兩級蓋章的“外出務(wù)工或外出住院證明”。

（5）屬于外傷住院的，需提供村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處合療辦兩級蓋章的“外傷證明”。由漢臺區(qū)民政局管理的“五保集中供養(yǎng)戶”外傷住院的，需提供敬老院、中心敬老院兩級蓋章的“外傷證明”。

2、在區(qū)境內(nèi)住院的，由經(jīng)治醫(yī)院向區(qū)農(nóng)合辦提交患者以下資料：

（1）住院費(fèi)用結(jié)算發(fā)票原件；

（2）電腦制作的費(fèi)用清單、藥品清單；

（3）完整的住院病歷原件一套（包括醫(yī)院使用進(jìn)口特殊材料的審批單），區(qū)農(nóng)合辦審查后退回原件。

3、在區(qū)境外住院的（執(zhí)行直通車報(bào)銷的省級定點(diǎn)醫(yī)院除外），由患者向戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院農(nóng)合科報(bào)送（漢中路辦事處、中山街辦事處、東關(guān)辦事處的向第二人民醫(yī)院農(nóng)合科報(bào)送）以下住院資料：

（1）住院費(fèi)用結(jié)算發(fā)票原件；

（2）加蓋所住醫(yī)院公章的電腦費(fèi)用清單、藥品清單；

（3）加蓋所住醫(yī)院公章的診斷證明原件；

（4）住院病案資料中以下5項(xiàng)加蓋所住醫(yī)院公章的復(fù)印件：①住院證②病案首頁 ③出院小結(jié)④住院大病歷⑤醫(yī)囑。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月21日至25日將規(guī)定報(bào)送資料報(bào)區(qū)農(nóng)合經(jīng)辦中心審核。

（六）外傷住院及區(qū)境外住院管理

1、參合患者外傷住院，必須確認(rèn)是否有第三者責(zé)任，對有第三者責(zé)任的，新農(nóng)合不予報(bào)銷。村鄉(xiāng)兩級“外傷證明”與患者病歷記載一致并證明非第三者責(zé)任時，按農(nóng)合政策報(bào)銷；村鄉(xiāng)兩級“外傷證明”與患者病歷記載不一致時，或一時弄不清楚原因或可能涉及第三者責(zé)任的，醫(yī)院應(yīng)報(bào)告給區(qū)合療辦進(jìn)行調(diào)查、確定，參合患者應(yīng)先自付醫(yī)藥費(fèi)用。

2、外出務(wù)工、外出急診住院以及重病轉(zhuǎn)省上醫(yī)院治療的，應(yīng)當(dāng)在住院前（急、重癥患者可在住院后三日內(nèi)）內(nèi)向區(qū)合療辦報(bào)告?zhèn)浒?，住院期間應(yīng)向收住醫(yī)院表明屬于新農(nóng)合補(bǔ)償對象并索取相關(guān)住院報(bào)銷資料，出院3月內(nèi)（以住院費(fèi)用結(jié)算發(fā)票時間為準(zhǔn)）攜帶“農(nóng)合住院報(bào)銷所需資料”，到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理申報(bào)審批手續(xù)，逾期不予報(bào)銷。

五、新農(nóng)合普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷辦法

凡我區(qū)當(dāng)年參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民患門診常見病，在其戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的門診費(fèi)用，可按規(guī)定補(bǔ)償，在新農(nóng)合門診定點(diǎn)醫(yī)院以“直通車”報(bào)銷方式結(jié)算。普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷按照《漢臺區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》執(zhí)行。

（一）普通門診統(tǒng)籌基金管理

1、實(shí)行診次總額預(yù)付制模式管理，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位總額預(yù)算、定額包干、結(jié)余歸院、超支自負(fù)。各衛(wèi)生院必須設(shè)立門診統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)賬，按相關(guān)制度做好村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金撥付工作。

2、區(qū)農(nóng)合經(jīng)辦中心根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額實(shí)行按季預(yù)撥制，撥款金額與上一季度的績效掛鉤，前一季度的考核結(jié)果作為下一季度的撥付依據(jù)。???

（二）普通門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

1、報(bào)銷比例：參合患者在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，對符合規(guī)定的單次門診醫(yī)療費(fèi)用按50%報(bào)銷，并以元為單位取整結(jié)算。

2、報(bào)銷封頂線：參合人員以家庭為單位，按家庭參合人數(shù)×40元（每人）為每戶封頂線。實(shí)行整戶封頂，戶內(nèi)通用。

（三）普通門診報(bào)銷范圍

1、治療費(fèi)：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈、灌腸、導(dǎo)尿、換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐；

2、醫(yī)技檢查（限衛(wèi)生院）；B超、心電圖、X線、化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)；

3、藥品費(fèi)（新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的藥品）；

4、材料費(fèi)。

（四）普通門診不予報(bào)銷的范圍

1、在本鄉(xiāng)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本鄉(xiāng)非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的費(fèi)用。

2、使用以上“全省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄”以外藥品的費(fèi)用。

3、與疾病無關(guān)的各種檢查及藥品費(fèi)用。

4、經(jīng)調(diào)查屬弄虛作假舞弊行為的醫(yī)療費(fèi)用。

5、其它按規(guī)定不列入合作醫(yī)療基金支付范圍的費(fèi)用。

（五）普通門診報(bào)銷程序

1、參合人員在戶口所在地鄉(xiāng)、村門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時即辦理醫(yī)療補(bǔ)償。參合人員就診時應(yīng)當(dāng)提供合療證、戶口本。

2、接診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定當(dāng)場辦理結(jié)報(bào)補(bǔ)償手續(xù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員填寫《合療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷怼泛汀逗献麽t(yī)療證》享受補(bǔ)助欄目內(nèi)容，患者簽字認(rèn)可。

3、村級門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月23日前將各種資料報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月27日前將本院和村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資料上報(bào)區(qū)農(nóng)合經(jīng)辦中心審核，區(qū)農(nóng)合經(jīng)辦中心按季度進(jìn)行績效考核、辦理資金結(jié)算手續(xù)。

（六）普通門診報(bào)銷的其他規(guī)定

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時應(yīng)先驗(yàn)證、后補(bǔ)償。應(yīng)認(rèn)真書寫門診病歷、門診日志，使用農(nóng)合專用處方，出具專用收費(fèi)票據(jù)，辦理補(bǔ)償時須向患者講明補(bǔ)償政策后辦理各種登記手續(xù)，開具補(bǔ)助憑證。門診補(bǔ)償各類資料須保存完整，及時歸檔，以備查驗(yàn)。

2、醫(yī)務(wù)人員要“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品，抗生素聯(lián)合使用不得超過兩個品種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用不超過50元、村衛(wèi)生室次均門診費(fèi)用不超過30元。能明確判決連續(xù)三日內(nèi)就診時，應(yīng)開具一次處方、票具，一次結(jié)算、報(bào)銷。

3、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診72小時復(fù)診率必須控制在20%以內(nèi)，村轉(zhuǎn)鄉(xiāng)轉(zhuǎn)診率不超過20%。

4、各門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門診補(bǔ)償臺賬，并做到門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼⒑献麽t(yī)療證、農(nóng)合處方和臺賬相符。

六、特殊慢性病非住院定額報(bào)銷管理

特殊慢性病非住院定額報(bào)銷管理的具體辦法另行文規(guī)定。

七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

（一）區(qū)農(nóng)合辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書，通過協(xié)議方式，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的關(guān)系、權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)管理，建立準(zhǔn)入、退出機(jī)制。對不能認(rèn)真履行新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)農(nóng)合辦有權(quán)追繳不合理費(fèi)用并視情節(jié)輕重給予警告、通報(bào)批評、取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理。情節(jié)嚴(yán)重造成不良后果的交有關(guān)部門進(jìn)行處理。對工作中做出成績的單位和個人給予表彰。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵守新農(nóng)合有關(guān)制度、規(guī)定、履行協(xié)議，接受區(qū)農(nóng)合辦的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。嚴(yán)格掌握診治原則，堅(jiān)持合理用藥，因病施治。對新農(nóng)合就醫(yī)流程圖、新農(nóng)合政策、新農(nóng)合用藥目錄、診療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及參合農(nóng)民在本院住院或門診就診的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償情況應(yīng)向農(nóng)民公示，接受群眾的監(jiān)督。

（三）區(qū)農(nóng)合辦要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，建立并完善舉報(bào)投訴制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在《住院報(bào)銷審核審批表》，《住院報(bào)銷登記表》和《門診統(tǒng)籌補(bǔ)助登記表》中詳細(xì)記錄住院患者的聯(lián)系電話，便于區(qū)農(nóng)合辦的電話隨訪。在區(qū)農(nóng)合經(jīng)辦中心、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布投訴電話、設(shè)立舉報(bào)箱，對群眾的投訴及時查處和回復(fù)。

八、附則

（一）本文自二0一一年元月一日起執(zhí)行，之前如有與之不一致者，一律以本文為準(zhǔn)。

（二）本報(bào)銷方案由漢臺區(qū)新農(nóng)合管委會辦公室負(fù)責(zé)解釋和修訂。