??? 近年來，外傷報銷案例在醫(yī)保報銷中比重逐年增加，且不乏類似上述復雜的情況出現。南豐縣醫(yī)保局不斷創(chuàng)新工作方法，以“一巡一查”把好基金支出關。一是通過開展外傷駐院巡查，第一時間了解外傷經過并做好相關筆錄的方式，獲取第一手資料，為后續(xù)的調查提供基礎；二是開展實地調查，走訪外傷患者受傷的相關人員，記錄受傷經過；三是對患者就診的病歷資料嚴格審查，查看是否存在疑點，并將意外傷害零星報銷信息與交通事故報案數據比對，核實是否存在第三方責任。

??? 參保人員揭某某，2023年在工地干活時受傷，其在轉往上級醫(yī)院治療時，隱瞞實際情況，騙取了上級醫(yī)院直接結算。

??? 2024年7月，其前往上級醫(yī)院進行后續(xù)治療，相關費用未進行直接結算。零星報銷審核過程中，審核人員發(fā)現可能存在第三方責任，并展開調查。最后發(fā)現該費用不屬醫(yī)保支付范圍，于是將申請材料退回參保人，并依法將其前次直接結算的醫(yī)?；鹩枰宰坊亍?

??? 截至2024年8月底，南豐縣醫(yī)保局共受理231例意外傷害零星報銷，總費用345.66萬元，醫(yī)?；鹬С?84萬元。通過不斷創(chuàng)新外傷調查工作方式，南豐縣醫(yī)保局在日常意外傷害審核中成功攔截多起不合規(guī)的意外傷害醫(yī)療費用報銷，并拒賠755例涉及第三方責任或工傷保險責任的報銷申請。

??? 下一步，南豐縣醫(yī)保局將與保險公司、公安等部門建立緊密合作關系，協同保障患者權益，開展全流程監(jiān)管，提高調查質量，有效保障該縣醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。