近日，省政府辦公廳印發(fā)了《甘肅省關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施方案》（以下簡稱《實(shí)施方案》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：

一、出臺(tái)背景

近年來，打擊欺詐騙保雖然取得了一定成果，然而醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG、DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開展，對(duì)建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。5月27日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（以下簡稱《意見》），對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管做出全面部署，針對(duì)現(xiàn)實(shí)中面臨的突出難點(diǎn)問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī)，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻薄檫M(jìn)一步貫徹落實(shí)《意見》，做實(shí)做細(xì)我省醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，省政府辦公廳出臺(tái)了我省《實(shí)施方案》，明確了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管具體細(xì)化措施。

二、制定依據(jù)

主要依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）、甘肅省醫(yī)療保障局等12個(gè)部門關(guān)于印發(fā)《推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》的通知（甘醫(yī)保發(fā)〔2020〕95號(hào)）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）。

三、主要內(nèi)容及特點(diǎn)

《實(shí)施方案》包括總體要求、主要任務(wù)，保障措施三大部分19條舉措?！秾?shí)施方案》明確醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)主管部門和地方政府監(jiān)管責(zé)任，對(duì)做實(shí)飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督等常態(tài)化監(jiān)管，完善監(jiān)管制度、部門間協(xié)同監(jiān)管機(jī)制、信用管理制度、異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管機(jī)制、重大事項(xiàng)處置機(jī)制，強(qiáng)化各地各部門的保障措施，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系做了明確規(guī)定。主要有以下三個(gè)特點(diǎn)：

（一）強(qiáng)化制度完善。在嚴(yán)格落實(shí)國家對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制制度的基礎(chǔ)上，明確擴(kuò)充了我省建立健全完善的具體機(jī)制制度，提出建立健全“行、紀(jì)、刑”銜接機(jī)制，探索推行省外專家團(tuán)隊(duì)共同參與監(jiān)督檢查等方式，破解同級(jí)監(jiān)管難題。明確要進(jìn)一步建立健全監(jiān)督管理機(jī)制、協(xié)同監(jiān)管機(jī)制、信用管理機(jī)制、異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管機(jī)制、重大事項(xiàng)處置機(jī)制等五項(xiàng)機(jī)制，有效破解各類監(jiān)管難題。通過部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，激勵(lì)和約束并舉，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范合理使用醫(yī)?；?，更好保障人民群眾的健康權(quán)益。

（二）創(chuàng)新工作措施。突出以打擊欺詐騙保為主線的醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)，加強(qiáng)異地就醫(yī)、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督等環(huán)節(jié)的監(jiān)管。增加“將異地就醫(yī)作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重點(diǎn)，納入能力建設(shè)考核工作，作為相關(guān)資金分配的重要參考依據(jù)”。在推進(jìn)智能監(jiān)控部分增加“與公安部門構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)分析預(yù)警監(jiān)測(cè)模型，通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊”。在強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督部分增加“開展醫(yī)保公眾監(jiān)督和服務(wù)等級(jí)評(píng)價(jià)工作，通過相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和群眾滿意度調(diào)查，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用”。

（三）強(qiáng)化部門責(zé)任。加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮我省醫(yī)保基金綜合監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組職能作用，明確了公安部門、衛(wèi)生健康部門、審計(jì)部門、市場(chǎng)監(jiān)管部門、醫(yī)保部門、藥品監(jiān)管等部門的具體職責(zé)，規(guī)定了其他有關(guān)部門（機(jī)構(gòu)）也應(yīng)按職責(zé)做好相關(guān)工作，對(duì)查實(shí)欺詐騙保行為涉及有關(guān)單位和個(gè)人的，依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限進(jìn)行處理。對(duì)于未納入醫(yī)保協(xié)議管理，但其行為與醫(yī)保基金使用密切相關(guān)、影響基金合理使用的機(jī)構(gòu)等，要按照“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。明確了醫(yī)?；鹗褂酶鱾€(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管責(zé)任，包括醫(yī)保行政監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂米晕夜芾碇黧w責(zé)任、行業(yè)部門主管責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。全面壓實(shí)各方責(zé)任，形成監(jiān)管合力。強(qiáng)化工作要求、突出工作目標(biāo)。厘清了醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管各方的職責(zé)邊界，確保相關(guān)部門各司其職，充分發(fā)揮各方職能優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)形成齊抓共管的綜合治理格局。