??? 為全面貫徹實施《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》，不斷提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金運行效益和群眾實際受益水平，根據(jù)國家和省關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見的有關(guān)精神，現(xiàn)就做好2013年度新農(nóng)合補償方案調(diào)整工作提出如下意見：
一、提高人均籌資標準
2013年，各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年不低于240元提高到每人每年不低于280元，個人繳費提高到每人每年不低于70元。
各統(tǒng)籌地區(qū)要按照不低于當?shù)剞r(nóng)村居民人均純收入的3%且高于國家最低籌資設定人均籌資標準。
二、合理制定補償方案
各地應參照以下政策意見，進一步優(yōu)化完善2013年度新農(nóng)合補償方案。
（一）門診補償
門診統(tǒng)籌基金主要用于參合人員在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普通門診醫(yī)藥費用的補償。用于門診補償?shù)慕y(tǒng)籌基金不低于人均50元，其中用于村級補償?shù)拈T診統(tǒng)籌基金占比不低于50%。
設定村級門診補償比例達到50%，并高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級設定的門診補償比例。對于特殊門診病種和慢性疾病門診費用，可探索實施年度定額包干的辦法進行補償。
鼓勵開設日間病房、門診手術(shù)，其報銷比例可參照同級別醫(yī)療機構(gòu)住院補償標準執(zhí)行。
（二）住院補償
各地應根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別設定差異化的住院補償起付線和補償比例。年內(nèi)，統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例應不低于75%。要實施差別化補償政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設定的住院費用政策補償比要提高到80%左右，縣級醫(yī)院要提高到70%，市級及以上醫(yī)療機構(gòu)實行分段累計按比例補償。合理引導就醫(yī)流向，穩(wěn)定保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院服務利用率。
對于辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的參合人員，采取保底補償?shù)霓k法，確保參合人員的實際利益。對經(jīng)審核屬于合理治療的醫(yī)藥費用，保底補償?shù)膶嶋H比例最低應達到30%。
（三）重大疾病補償
各統(tǒng)籌地區(qū)要認真執(zhí)行省定20類重大疾病基本保障政策，抓緊制定相關(guān)病種的具體實施方案，確保在2013年2月底前全面實施。
（四）大病保險補償
省選擇部分地區(qū)開展大病保險試點，對達到大病保險起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用給予專項補償。大病保險試點范圍及具體政策由省另行部署。
（五）最高支付限額
各地新農(nóng)合最高支付限額按照不低于當?shù)剞r(nóng)村居民上一年度人均純收入的8倍且不低于10萬元的標準確定。
符合重大疾病保障以及大病保險救治條件的患者，其實際補償額不受當?shù)匦罗r(nóng)合最高支付限額的限制。
三、落實配套管理措施
（一）推進新農(nóng)合混合支付方式改革
以市為單位，在不少于80%的統(tǒng)籌地區(qū)推行住院按病種付費與按床日付費等相結(jié)合的混合支付方式改革，切實做到定點服務機構(gòu)和住院病種的全覆蓋；在鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)全面開展門診總額預付制改革。建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評價體系，加強核心運行指標監(jiān)測，適時調(diào)整不合理的支付標準，促進定點醫(yī)療機構(gòu)主動參與做好支付方式改革工作。
（二）加強異地就醫(yī)管理
全面開展新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報服務，做好基本用藥目錄和診療項目庫的維護，做好新農(nóng)合縣級業(yè)務與省級信息平臺的聯(lián)接，確保轉(zhuǎn)外預約就醫(yī)率和出院即時結(jié)報率達到90%以上。對于異地居住人員，統(tǒng)籌地區(qū)合管辦要做好登記備案工作，明確相關(guān)管理規(guī)定和異地就醫(yī)補償政策。
（三）提高農(nóng)村衛(wèi)生資源利用率
各地要切實采取措施，努力提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力，加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理，大力推動遠程會診系統(tǒng)建設，合理調(diào)控就醫(yī)流向。年內(nèi)，縣外住院人次占比應控制在15%以內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次占比力爭較2012年提高2—3個百分點。
有條件的地區(qū)應建立逐級轉(zhuǎn)診制度，積極實施差別化的補償政策，有效發(fā)揮基本醫(yī)保對醫(yī)療服務的引導和促進作用，推動建立基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的醫(yī)療服務新模式。
提高參合人員補償受益水平是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，是保障和改善民生的具體體現(xiàn)。各市要根據(jù)本意見精神，結(jié)合當?shù)貙嶋H，指導各統(tǒng)籌地區(qū)抓緊做好2013年度新農(nóng)合補償方案的調(diào)整工作，在全市范圍內(nèi)形成基本統(tǒng)一、規(guī)范的補償方案。各市制定的2013年度新農(nóng)合補償政策意見，請及時報省新農(nóng)合管理辦公室備案。
江蘇省衛(wèi)生廳
江蘇省財政廳
2013年1月14日