??? 近年來，高縣醫(yī)保局深入學習習近平總書記醫(yī)?；鸢踩匾甘九揪?，認真貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，緊密結(jié)合基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作實際，探索推行導、糾、查、罰四步工作法，指導定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；穑酱籴t(yī)藥機構(gòu)壓實自我管理主體責任，遏制醫(yī)?；鹗褂霉芾磉`規(guī)問題，嚴厲打擊欺詐騙保，全力管好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
??? 一、“導”為先，加強醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金管理使用指導
??? 一是不定期制發(fā)《問題清單》，面上提示明方向。2022年以來，結(jié)合國家、省、市下發(fā)問題清單，結(jié)合日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)問題，陸續(xù)制發(fā)《問題清單》21期，提示重點問題533個，指導醫(yī)藥機構(gòu)舉一反三，對照自查整改規(guī)范。二是常態(tài)化開展培訓指導，集中解疑教方法。結(jié)合DRG支付方式改革，組織參加省、市業(yè)務培訓，據(jù)實開展醫(yī)保結(jié)算清單填寫培訓、基金運行問題會商、特病單議病例會審等操作培訓指導，及時解決一線操作問題。三是點對點上門督促指導，個別會商促提升。依托大數(shù)據(jù)分析摸清家底，聘請縣級專家組建工作團隊，深入薄弱醫(yī)藥機構(gòu)重點指導，幫助提升操作水平。
??? 二、“糾”為本，督促醫(yī)藥機構(gòu)落實自我管理主體責任
??? 一是督促建章立制，壓實醫(yī)藥機構(gòu)主體責任。將規(guī)范使用醫(yī)?；鸾ㄕ铝⒅萍{入?yún)f(xié)議管理和檢查抽查，督促醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)保“三員”制度、醫(yī)藥機構(gòu)落實“專員”服務，持續(xù)培養(yǎng)一線醫(yī)?！懊靼兹恕保鰪娽t(yī)?；鸸芾硎褂媚芰?。二是落實自查從寬，調(diào)動醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾積極性。對主動查出違規(guī)問題且按規(guī)定整改并及時退回醫(yī)?；鸬模粚嵤┻`約金等其他處理、處罰，且在以后各級各類檢查中均認可其自查行為。三年督促定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾主動退回醫(yī)保違規(guī)金額355.64萬元，自我約束、自我整改成效顯著提升。三是建立容錯機制，打消村醫(yī)基金使用顧慮。堅持寬嚴相濟，對定點村級機構(gòu)購銷存單品種差錯率在10%以內(nèi)和違規(guī)情節(jié)輕微、違規(guī)金額較小的行為不納入違約金和暫停結(jié)算服務等協(xié)議處理，讓醫(yī)?；鸶脼榛鶎訁⒈Ｈ罕娍床≠I藥服務。
??? 三、“查”為要，及時發(fā)現(xiàn)遏制醫(yī)保基金使用突出問題
??? 一是強化整改抽查，主動查找問題。持續(xù)強化日?；撕捅O(jiān)督檢查，抓實住院定點醫(yī)院年內(nèi)至少2次、藥店和診所至少1次的現(xiàn)場全覆蓋檢查，加強村（社區(qū)）衛(wèi)生室抽查，扎實開展交辦問題“回頭看”，督促問題整改落實。三年共監(jiān)督檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)2230家次，發(fā)現(xiàn)問題線索530條次。二是深化部門協(xié)作監(jiān)管，增強監(jiān)管合力。三年向縣衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門移送線索9條，辦理回復紀檢監(jiān)察機關(guān)移送線索2條，綜合監(jiān)管效能持續(xù)提升。三是常態(tài)化動員舉報，發(fā)動社會監(jiān)督。線上線下結(jié)合，公布舉報方式，暢通舉報渠道，曝光典型案件，聘請各界人士擔任醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員，多方收集違規(guī)違法問題線索，協(xié)力維護醫(yī)?；鸢踩?。
??? 四、“罰”為戒，嚴厲打擊震懾醫(yī)保相關(guān)違法違規(guī)行為
??? 一是協(xié)議處理違約問題，促進整改規(guī)范。針對違反醫(yī)保定點協(xié)議問題，堅持警示教育和督促整改結(jié)合，對照年度醫(yī)保定點協(xié)議底線規(guī)定，責令整改到位。三年協(xié)議處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)242家次、追回醫(yī)?；?96.80萬元、處違約金130.22萬元、中止醫(yī)保服務（結(jié)算）38家（人）次。二是行政處罰違法行為，打擊欺詐騙保。始終保持“零容忍”高壓態(tài)勢，用好用夠行政手段，堅決打擊欺詐騙保行為。三年行政處罰63家次，讓違法單位和個人依法付出代價。三是移送涉嫌違紀犯罪案件，形成強力震懾。堅決落實案件線索互移規(guī)定，對查辦案件涉及違紀的依規(guī)移送紀檢監(jiān)察部門、涉嫌犯罪的依法移送司法機關(guān)處理。三年移送紀檢監(jiān)察線索5條、移送司法案件線索2條，全力配合縣公安部門偵辦“4.24”特大醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、回流藥專案。
（來源：高縣醫(yī)保局，編輯：何吉香，審核：曾朋）