WFS-2020-00X

冀衛(wèi)規(guī)〔2020〕3號

各市（含定州、辛集市）衛(wèi)生健康委（局），雄安新區(qū)管委會公共服務(wù)局，省直各醫(yī)院：

　　為進一步推進全省醫(yī)院評審工作，完善醫(yī)院評審工作制度，省衛(wèi)生健康委根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)院評審暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，對2016年制發(fā)的《河北省醫(yī)院評審管理辦法》進行了修訂?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　河北省衛(wèi)生健康委

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2020年5月28日

附件

河北省醫(yī)院評審管理辦法

第一章　總　則

　　第二條　醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評審暫行辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準、醫(yī)院評審標準和實施細則等，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生健康行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

　　第三條　醫(yī)院的級別由衛(wèi)生健康行政部門按照權(quán)限依據(jù)區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)院的功能確定。

　　第四條　全省各級各類醫(yī)院(中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院除外，下同)均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。

　　第六條　通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標準化分級管理。

　　周期性評審是指衛(wèi)生健康行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生健康行政部門在評審周期內(nèi)，適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。

　　第八條　我省各級各類醫(yī)院評審標準實施細則，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，以國家各級各類醫(yī)院評審標準為依據(jù)，結(jié)合我省實際制訂，并及時調(diào)整、修訂，報國家衛(wèi)生健康委備案后公布實施。

第二章　評審組織與權(quán)限

　　第十條　省衛(wèi)生健康委負責(zé)全省三級醫(yī)院評審工作的組織實施；各市（含定州、辛集市和雄安新區(qū)管委會，下同）衛(wèi)生健康行政部門負責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的評審工作?？h級衛(wèi)生健康行政部門負責(zé)轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院的評審工作。

　　第十一條　省衛(wèi)生健康委成立河北省醫(yī)院評審專家委員會，在醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全省醫(yī)院評審工作的政策研究、標準制定和技術(shù)指導(dǎo)等工作；對三級醫(yī)院評審結(jié)果進行審定并提出結(jié)論建議。

　　第十三條　省衛(wèi)生健康委按照《河北省醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》，組建由衛(wèi)生健康行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面專家組成的醫(yī)院評審專家?guī)欤u審專家經(jīng)培訓(xùn)、考試、考核合格后方可參加醫(yī)院評審工作。

　　第十五條　各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)建立健全醫(yī)院評審工作制度、評審專家管理制度等，加強評審工作管理，確保評審質(zhì)量和效果。

第三章　評審實施

　　第十七條　衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生健康行政部門備案。

評審計劃包括：

　?。ㄒ唬┍灸甓仍u審工作重點和組織實施方案；

　　（二）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；

　　（三）本年度評審工作的時間安排。

　　（一）《醫(yī)院評審申請書》；

　?。ǘ夺t(yī)院評審自查報告》；

　　（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康行政部門及有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)及整改情況；

　?。ㄋ模┰u審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等數(shù)據(jù)信息。

　　醫(yī)院在提交評審申請材料前，按照相應(yīng)評審標準開展不少于6個月的自查自評。

　　第十九條　衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的意見：

　　（一）申請材料不符合規(guī)定要求的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

　?。ǘ┥暾埐牧淆R全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生健康行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)予以受理。

　　第二十一條　醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)，在期限內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

　　第二十二條　新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

　　設(shè)置級別變更的醫(yī)院，執(zhí)業(yè)滿3年后方可按照變更后的級別申請首次評審。

　　衛(wèi)生健康行政部門審查評審結(jié)論有效的，保持醫(yī)院原有等次不變；衛(wèi)生健康行政部門審查評審結(jié)論無效的，通知醫(yī)院提前申請評審。

　?。ㄒ唬┰u審申請材料；

　?。ǘ┎欢ㄆ谥攸c檢查結(jié)果及整改情況報告；

　?。ㄈ﹪液褪♂t(yī)療管理重點工作落實情況；

　?。ㄋ模┙邮車摇⑹?、市衛(wèi)生健康行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等結(jié)果；

　　（五）接受國家、省、市級醫(yī)療質(zhì)量控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況等。

　　第二十六條　醫(yī)療信息統(tǒng)計評價內(nèi)容：

　?。ㄒ唬┰u審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁等診療信息；

　?。ǘ┽t(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；

　?。ㄈ├眉膊≡\斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效。

　　第二十七條　現(xiàn)場評價內(nèi)容：

　　（一）醫(yī)院基本標準符合情況；

　?。ǘ┽t(yī)院評審標準符合情況；

　?。ㄈ┽t(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

　　（四）與公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)工作開展情況。

　?。ㄒ唬┑胤秸_展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

　?。ǘ┬l(wèi)生健康行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果等。

　　第二十九條　現(xiàn)場評價采取聽取匯報、查閱資料、追蹤檢查、實地查看、考試考核、抽查病歷（案）、模擬演練、專題座談等方式。

　　第三十條　在評審周期內(nèi)，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)對醫(yī)院管理、?？萍夹g(shù)水平等進行每年至少一次不定期重點檢查，權(quán)重占下次周期性評審的30%。

　　不定期重點檢查的具體時間和內(nèi)容由同級衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)年度重點工作確定。

　?。ㄒ唬┰u審工作概況；

　　（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；

　?。ㄈ┍辉u審醫(yī)院的評審結(jié)論建議；

　　（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

　　（五）需要說明的其他問題。

　　第三十三條　評審工作報告經(jīng)評審專家委員會審核同意后報衛(wèi)生健康行政部門。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

　　第三十六條　甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生健康行政部門頒發(fā)國家衛(wèi)生健康行政管理部門統(tǒng)一格式的等級證書及標牌。

　　醫(yī)院的等級標識應(yīng)當(dāng)與等級證書相符。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。

　　第三十七條　評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生健康行政部門下發(fā)整改通知書，給予3-6個月的整改期。整改期滿后5個工作日內(nèi)，向衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或不合格。

　　第三十九條　再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)評審具體情況，調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。

　　醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責(zé)人行政或者紀律處分。

　　衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

　　第四十一條　衛(wèi)生健康行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

　　第四十二條　衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

　　第四十三條　評審工作有關(guān)的原始材料由衛(wèi)生健康行政部門組建或委托的評審組織存檔，保存期限至少4年。

　　第四十四條　衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前，將上一年度評審醫(yī)院名單、評審結(jié)論、評審工作總結(jié)報上級衛(wèi)生健康行政部門。

第四章　監(jiān)督管理

　　第四十六條　衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強對醫(yī)院評審組織執(zhí)行評審計劃、評審制度、評審程序、評審紀律等情況的審查和監(jiān)督。

　　第四十七條　上級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)對下級衛(wèi)生健康行政部門的評審工作進行監(jiān)督抽查，發(fā)現(xiàn)評審結(jié)論與實際情況不符的，有權(quán)變更下級衛(wèi)生健康行政部門的評審結(jié)論。

　　第四十八條　評審人員與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生健康行政部門提出對評審人員的回避申請。評審人員的回避由衛(wèi)生健康行政部門決定。

　　第四十九條　衛(wèi)生健康行政部門工作人員和評審人員在醫(yī)院評審中，應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)、廉潔自律和評審紀律的規(guī)定，不得收受錢物或謀取不正當(dāng)利益，不得透露有關(guān)評審資料和信息。對違反上述規(guī)定，影響評審工作的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)取消其評審資格，并依法依規(guī)嚴肅處理。

　?。ㄒ唬┚懿慌浜显u審工作的；

　?。ǘ┯腥罕妬硇艁碓L反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

　?。ㄈ┻`反評審紀律，干擾評審工作、影響評審的公正公平性的。

　　第五十一條　醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

　　（一）提供虛假評審資料，偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料的；

　?。ǘ┯腥罕妬硇艁碓L反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，已經(jīng)調(diào)查核實的；

　　（三）借評審盲目擴大規(guī)模、濫購設(shè)備，浪費資源的。

　　第五十二條　醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標牌：

　?。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

　?。ǘ┙?jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

　　（三）拒絕承擔(dān)政府指令性任務(wù)或者未按照要求完成政府指令性任務(wù)的；

　?。ㄋ模┪窗凑毡巨k法第十八條、二十三條規(guī)定，如期申請評審的。

第五章　附　則

　　第五十三條　本辦法自2020年6月1日起施行，有效期5年。2016年印發(fā)的《河北省醫(yī)院評審管理辦法》（冀衛(wèi)規(guī)〔2016〕5號）同時廢止。