各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

??? 為指導醫(yī)療機構開展臨床路徑管理工作，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我部組織制定了《臨床路徑管理指導原則（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，供衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中參照執(zhí)行。

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二〇〇九年十月十三日

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臨床路徑管理指導原則（試行）

第一章???? 總 則
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第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導醫(yī)療機構開展臨床路徑管理工作，制定本指導原則。

第二條 各級各類醫(yī)療機構應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。

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第二章 臨床路徑的組織管理
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第三條 開展臨床路徑工作的醫(yī)療機構應當成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）。醫(yī)療機構可根據(jù)實際情況指定本機構醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔指導評價小組的工作。

實施臨床路徑的臨床科室應當成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。

第四條 管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責：

（一）制訂本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；

（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；

（三）確定實施臨床路徑的病種；

（四）審核臨床路徑文本；

（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；

（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

第五條? 指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：

（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；

（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；

（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

（四）根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

第六條? 實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：

（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；

（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。

第七條? 實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：

（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；

（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；

（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。

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第三章 臨床路徑的開發(fā)與制訂
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第八條? 醫(yī)療機構一般應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：

（一）常見病、多發(fā)病；

（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；

（三）結合醫(yī)療機構實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

第九條? 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。

醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

第十條? 醫(yī)療機構應當根據(jù)本機構實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。

循證醫(yī)學的運用應當基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時應當基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床路徑的專家應當討論并評估實證依據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關鍵環(huán)節(jié)控制。

第十一條? 臨床路徑文本一般應當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。

（一）醫(yī)師版臨床路徑表。

醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各醫(yī)療機構可根據(jù)本機構實際情況，參考附件1制訂醫(yī)師版臨床路徑表。

（二）患者版臨床路徑告知單。

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各醫(yī)療機構可根據(jù)本機構實際情況，參考附件2制訂患者版臨床路徑告知單。

第四章 臨床路徑的實施
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第十二條? 實施臨床路徑的醫(yī)療機構應當具備以下條件：

（一）具備以病人為中心的服務標準；

（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；

（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；

（四）關鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。

第十三條? 臨床路徑實施前應當對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關培訓，培訓內(nèi)容應當包括：

（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；

（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。

第十四條? 臨床路徑一般應當按照以下流程實施（流程圖見附件3）：

（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；

（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；

（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；

（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。

第十五條? 進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

第十六條? 進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：

（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；

（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

第十七條? 醫(yī)療機構應當設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。

第十八條? 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：

（一）記錄。

醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。

（二）分析。

經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

（三）報告。

經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論。

對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。

?第五章 臨床路徑評價與改進
第十九條?? 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導評價小組。

第二十條? 醫(yī)療機構應當開展臨床路徑實施的過程和效果評價。

第二十一條? 臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。

第二十二條? 手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

第二十三條? 非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

第二十四條? 醫(yī)療機構應當加強臨床路徑管理與醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的銜接。

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第六章?????????? 附? 則

第二十五條? 各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本指導原則，結合當?shù)貙嶋H情況制訂實施細則。

第二十六條? 本指導原則由衛(wèi)生部負責解釋。

第二十七條? 本指導原則自發(fā)布之日起施行。

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