2023年度基本醫(yī)療保險住院聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療費用DIP結算工作現(xiàn)已完成，根據(jù)工作需要，現(xiàn)公示如下數(shù)據(jù)：

??? 一、2023年度全市共有132家定點醫(yī)療機構收治住院病人，100%納入DIP結算。病種目錄分值按照《關于統(tǒng)一執(zhí)行遼寧省按病種分值付費目錄（2024年版）的通知》（遼醫(yī)保[2024]7號）執(zhí)行。

??? 二、2023年定點醫(yī)療機構結算病例總數(shù)335575人次，統(tǒng)籌基金申報額162597.16萬元，按照年度預算結合實際申報額，2023年度年終結算統(tǒng)籌基金應支付146783.25萬元，占申報額的90.27%；確定按DIP支付333802人次，占全部出院病例的99.47%，符合不少于90%的標準要求。

??? 三、按照《遼寧省按病種分值付費病種目錄（2024年版）》統(tǒng)一執(zhí)行，其中國家核心病種3630（含基層病種179種）、本地核心病種405種（含基層病種22種）、綜合病種1047種；依據(jù)省目錄生成規(guī)則進行入組，一是完全匹配入組核心病種。將主要診斷亞目+全部手術操作編碼與目錄庫進行匹配，如果完全一致則入組該一致病種；二是部分匹配入組核心病種。在主要診斷亞目不變的情況下，優(yōu)先考慮主手術，其次匹配手術操作數(shù)量最多的病種，在手術操作數(shù)量一致，考慮費用相近的原則進行分組。三是匹配綜合病種（省提供手術屬性表）。無法入組核心病種的，進行綜合病種入組；根據(jù)手術操作診療信息是否存在被認定的手術操區(qū)分為保守治療與手術操作治療兩類，若病例未填報手術操作則會入組保守治療病種。根據(jù)DIP技術規(guī)范，一般是以ICD-10的第一位進行入組。若病例填報手術操作信息，則以主要手術操作的手術類型來定義病例手術操作類型。

??? 綜上，我市納入年終清算病例中304344例入組3337個核心病種（其中42915例入組181個基層病種）、18150例入組907個綜合病種，精神床日病種3867例，康復床日病種2009例，另外，按項目付費日間高值藥287例、新冠肺炎2018例，特例單議新技術病例112例，其余未入組540例（經(jīng)專家評審其中3例不符合標準不予結算，其余未入組病例單獨計算分值結算）；整體病例入組率達（不含按項目、特例單議、未入組病例）99.11%；核心病種入組達91.86%。

??? 四、相關系數(shù)應用

??? （一）機構等級系數(shù)。三級定點醫(yī)療機構系數(shù)設為1，以其他各級定點醫(yī)療機構相同病種年度次均費用與三級定點醫(yī)療機構相同病種年度次均費用比值生成，同時，綜合考慮近三年機構等級系數(shù)權重，各機構等級系數(shù)為（三級，二級，一級及以下），一是綜合機構等級系數(shù)為1:0.7:0.5、二是康復床日機構等級數(shù)為1:1:0.5、三是精神床日機構等級系數(shù)為1:0.8:0.8。

??? （二）CMI系數(shù)（代表醫(yī)院治療難易程度，公式：CMI=該定點醫(yī)療機構核心病種總分值/核心病種總例數(shù)/1000）。CMI≥1時，加成0.1%，每增加0.1，多加0.1%，最高0.5%；CMI小于同級別醫(yī)療機構平均值的，扣減0.1%，每少0.1，多扣0.1%，最多扣減0.5%。

??? （三）重點?？萍映?。對有國家、本省或本市衛(wèi)健部門評定的?？疲ú。┑亩c醫(yī)療機構重點?？疲ú。牟±o予加成，國家級加成0.5%，省級加成0.3%，市級加成0.1%。

??? （四）中醫(yī)優(yōu)勢病種。按照《關于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作的通知》，對首批試點的9家醫(yī)院及10個中醫(yī)優(yōu)勢病種，采用中醫(yī)中藥、中醫(yī)適宜技術治療的中醫(yī)醫(yī)療費用占比大于60%的病例，給予分值加成5%結算。

??? 五、特例單議病例（費用超高病例、新技術病例、住院超長病例）。經(jīng)組織專家審核確認后，特例單議病例按換算分值結算（公式為：特例單議病例分值=該病例醫(yī)療總費用/全省次均費用×1000）原則上不超過該病例醫(yī)療總費用。

??? 六、按項目付費病例。日間高值藥（醫(yī)療類別2803），按統(tǒng)籌申報額100%支付。

??? 七、未能入組現(xiàn)行省DIP病種目錄的病例540例，按照《經(jīng)辦規(guī)程》，因現(xiàn)行DIP病種目錄未覆蓋或非定點醫(yī)療機構主觀原因造成未入組的病例，經(jīng)專家評議后，予以結算。經(jīng)醫(yī)院上報，組織專家評審，其中3例病例不符合標準，給予“0”分值，不予結算；其余537例，總費用688.28萬元、統(tǒng)籌申報414.26萬元，參照特例單議病例換算分值結算。

??? 八、專用金支付。根據(jù)各定點醫(yī)療機構的統(tǒng)籌申報額與其支付總金額相比，100%以上的實際統(tǒng)籌基金支付額為統(tǒng)籌基金應支付額和專用金（上限10%，按照70%支付，從年度調節(jié)金提取，不夠等比例縮減，居民縮減至60%，職工縮減至60%，超出10%部分，不予結算）。其中職工專用金支付4200.85萬元，居民專用金支付3070.06萬元。