??? 一、起草背景

??? 醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，2023年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》），要求各地區(qū)各有關(guān)部門加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化目標(biāo)任務(wù)，明確職責(zé)分工，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，統(tǒng)籌推進(jìn)常態(tài)化監(jiān)管各項(xiàng)工作。2024年2月，省政府辦公廳印發(fā)《山東省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案》（魯政辦字〔2024〕20號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），要求全面落實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，完善基金監(jiān)管制度機(jī)制，提升基金監(jiān)管智能化、制度化、協(xié)同化水平，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系。為貫徹落實(shí)國(guó)家、省文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《威海市加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《工作方案》）。

??? 二、決策依據(jù)

??? 依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案的通知》（魯政辦字〔2024〕20號(hào)）等制定。

??? 三、出臺(tái)目的

??? 建立健全我市醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管體制機(jī)制，細(xì)化各方監(jiān)管職責(zé)，明確常態(tài)化監(jiān)管工作重點(diǎn)和內(nèi)容，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?

??? 四、主要內(nèi)容

??? 《工作方案》共包括五部分十九條。

??? （一）總體要求?！豆ぷ鞣桨浮访鞔_了我市加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作的指導(dǎo)思想和目標(biāo)任務(wù)，提出要構(gòu)建常態(tài)化監(jiān)管體系，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。

??? （二）明確監(jiān)管職責(zé)。全面壓實(shí)各方責(zé)任，明確了醫(yī)?；鹗褂酶鱾€(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管責(zé)任，醫(yī)保行政部門要強(qiáng)化對(duì)納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理責(zé)任，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的審核核查責(zé)任，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要落實(shí)醫(yī)保基金使用自我管理的主體責(zé)任，財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)等部門要落實(shí)行業(yè)主管責(zé)任，各區(qū)市政府要落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。充分發(fā)揮各方職能優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)形成齊抓共管的綜合治理格局。

??? （三）細(xì)化工作重點(diǎn)。一是聚焦醫(yī)?；鸨O(jiān)管各個(gè)領(lǐng)域、各類行為，健全常態(tài)化監(jiān)管方式。通過(guò)日常監(jiān)管、專項(xiàng)整治、交叉檢查、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，打好監(jiān)管組合拳。二是分別明確了五類監(jiān)管方式的工作重點(diǎn)，通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)日常監(jiān)管，針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)檢查、交叉檢查，加快推進(jìn)全市智能審核和監(jiān)控工作，鼓勵(lì)社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，一體推進(jìn)常態(tài)化監(jiān)管。

??? （四）建立健全制度機(jī)制。一是以制度促規(guī)范，通過(guò)完善監(jiān)管各項(xiàng)制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂眯袨?；推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)分類管理，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)在動(dòng)力。二是強(qiáng)化協(xié)同監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)保與相關(guān)部門的協(xié)同配合，確保行行、行刑、行紀(jì)有效銜接，推動(dòng)形成監(jiān)管合力；加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)管，防范異地就醫(yī)過(guò)程中的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。三是強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判預(yù)警，提升重大事項(xiàng)應(yīng)對(duì)處置能力。

??? （五）保障措施?！豆ぷ鞣桨浮访鞔_各級(jí)各有關(guān)部門要強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，統(tǒng)籌推進(jìn)常態(tài)化監(jiān)管工作。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管隊(duì)伍的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合能力。持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策法規(guī)的宣傳力度，做好宣傳引導(dǎo)。

??? 五、重要舉措

??? 《工作方案》在貫徹落實(shí)國(guó)家《實(shí)施意見(jiàn)》和省《實(shí)施方案》的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合我市實(shí)際，對(duì)監(jiān)管職責(zé)、工作重點(diǎn)、制度機(jī)制等措施進(jìn)行細(xì)化，主要包括以下三方面內(nèi)容：

??? （一）細(xì)化了各方基金監(jiān)管職責(zé)。細(xì)化了醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任，明確了本區(qū)域醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管具體事項(xiàng)。細(xì)化了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核核查責(zé)任，要求通過(guò)強(qiáng)化內(nèi)控管理，抓實(shí)智能監(jiān)控、審核核查、協(xié)議管理等工作。細(xì)化了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，要求嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定，通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理、組織培訓(xùn)、自查自糾等方式規(guī)范使用醫(yī)保基金。細(xì)化了各區(qū)市政府承擔(dān)屬地監(jiān)管責(zé)任，統(tǒng)籌推進(jìn)基金監(jiān)管工作。

??? （二）明確了常態(tài)化監(jiān)管各項(xiàng)工作重點(diǎn)。聚焦基金監(jiān)管各個(gè)環(huán)節(jié)，凝聚各級(jí)醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門合力，對(duì)虛假住院、虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。統(tǒng)籌市、縣兩級(jí)力量，實(shí)施交叉檢查常態(tài)化，建立問(wèn)題清單，防范同類問(wèn)題頻發(fā)。

??? （三）充實(shí)了常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制內(nèi)容。明確了激勵(lì)與約束并重的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)接應(yīng)用、認(rèn)真開展自查自糾并及時(shí)退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次；對(duì)存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴(yán)從重查處。倡導(dǎo)建立規(guī)范使用醫(yī)?；鸪兄Z制，將履行承諾情況納入信用管理，與監(jiān)督檢查頻次等掛鉤，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)履行醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。

??? 六、政策解讀人

??? 市醫(yī)保局基金監(jiān)督管理科，張婧，聯(lián)系電話：0631-5867969。

威海市醫(yī)療保障局

2024年9月9日