粵衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕46號

各地級以上市衛(wèi)生健康局(委），省（部）屬駐穗醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院，委直屬有關醫(yī)院，各省級醫(yī)療質量控制中心：

　　為進一步完善我省醫(yī)院評審評價體系，推動醫(yī)院評審科學客觀、精準量化，提高醫(yī)院管理水平，促進醫(yī)院高質量發(fā)展，根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委關于印發(fā)三級醫(yī)院評審標準（2020年版）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號）要求，我委制定了《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）廣東省實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　《廣東省衛(wèi)生健康委關于進一步完善三級醫(yī)院（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院）等級評審工作的通知》（粵衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕106號）中附件1（廣東省三級醫(yī)院等級評審前置要求）、附件2（廣東省三級醫(yī)院等級評審數(shù)據(jù)評價辦法）自本通知印發(fā)之日起廢止。

　　聯(lián)系人：姚瑞潔，聯(lián)系電話：020-83836457。

廣東省衛(wèi)生健康委

2021年4月29日

三級醫(yī)院評審標準（2020年版）廣東省實施細則說明

　　我委結合廣東實際，遵循“標準只升不降，周期全程追蹤”的原則，對國家衛(wèi)生健康委《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》（以下簡稱《國家標準》）進行補充，制定了《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）廣東省實施細則》（以下簡稱《實施細則》），《實施細則》共設3個部分107節(jié)676條標準和監(jiān)測指標。適用于三級綜合醫(yī)院，二級醫(yī)院可參照使用。

　　一、第一部分為前置要求部分。我省在《國家標準》的基礎上，結合我省情況，新增5條標準，2條為延續(xù)我省原標準的信息化建設前置要求，3條為監(jiān)督管理的前置要求，共3節(jié)30條。醫(yī)院在評審周期內發(fā)生一項及以上情形的，延期一年評審。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。旨在進一步發(fā)揮醫(yī)院評審工作對于推動醫(yī)院落實相關法律法規(guī)制度要求和改革政策的杠桿作用。 ?

　　二、第二部分為醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)部分。共設5章76節(jié)449條638個監(jiān)測指標。內容包括醫(yī)院資源配置、質量、安全、服務、績效等指標監(jiān)測、DRG評價、單病種和重點醫(yī)療技術質控等日常監(jiān)測數(shù)據(jù)。第一章是資源配置與運行數(shù)據(jù)指標，共5節(jié)16條34個監(jiān)測指標。第二章是醫(yī)療服務能力與醫(yī)院質量安全指標，共3節(jié)46條56個監(jiān)測指標。第三章是重點專業(yè)質量控制指標，共13節(jié)141條219個監(jiān)測指標。第四章是單病種（術種）質量控制指標，共52節(jié)213條213個監(jiān)測指標，為推動醫(yī)院積極開展單病種信息上報工作，新增“病例上報率”和“上報病種覆蓋率”等指標。第五章是重點醫(yī)療技術臨床應用質量控制指標，共3節(jié)33條116個監(jiān)測指標。

　　此部分為通過對客觀指標的采集定量評價為主，各醫(yī)療機構要保證客觀數(shù)據(jù)的真實性，涉及到數(shù)據(jù)核查存在問題的，視情節(jié)嚴重程度，予以懲罰性扣分直至按照“第一部分前置要求”中第二節(jié)第五條采取“一票否決”處理。單病種（術種）、限制類技術、器官移植技術等根據(jù)評審醫(yī)院實際開展技術情況進行評審。

　　三、第三部分為現(xiàn)場檢查部分。我省在《國家標準》的基礎上，新增4節(jié)14條標準，增加重癥醫(yī)學科、高壓氧艙、康復科、2021年國家十大醫(yī)療質量安全改進目標現(xiàn)場檢查標準，共設28節(jié)197條389款標準。用于對三級醫(yī)院實地評審以及醫(yī)院自我管理和持續(xù)改進。

　　四、賦分與計分規(guī)則

　　一是等級判定標準。實行千分制，第一部分前置要求實行一票否決，不占分數(shù)；第二部分在評審綜合得分中的權重占60%，總分為600分；第三部分在評審綜合得分中的權重占40%，總分為400分。采取“總分和第三部分相結合”的方式，判定相應等次必須同時滿足以下兩個條件：甲等：總分不少于900分，第三部分不少于360分；乙等：總分不少于800分，第三部分不少于320分；丙等：總分不少于700分，第三部分不少于280；總分低于700分，或第三部分不滿足丙等以上條款要求的，判定為不合格，按未定等管理。

　　二是賦分規(guī)則。第二部分計分規(guī)則遵循規(guī)模類和配比類指標采用“全或無”原則，連續(xù)監(jiān)測指標采用“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進”原則。第三部分計分規(guī)則。取消原《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》中PDCA循環(huán)（將質量管理分為計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個階段）賦分規(guī)則，采用指標符合率計算分數(shù)。

　　五、數(shù)據(jù)采集方式

　　我委依托全民健康數(shù)據(jù)平臺建立三級醫(yī)院評審信息化平臺?？赏ㄟ^信息化方式直接采集數(shù)據(jù)來源包括國家醫(yī)療質量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）、國家單病種質量監(jiān)測平臺、全國醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）、國家公立醫(yī)院績效考核管理平臺、中國人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)（COTRS)、肝臟移植登記注冊系統(tǒng)、腎臟移植登記注冊系統(tǒng)、心臟移植登記注冊系統(tǒng)、肺臟移植登記注冊系統(tǒng)、醫(yī)療技術管理備案信息系統(tǒng)、廣東省醫(yī)政管理系統(tǒng)、廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網(wǎng)絡直報系統(tǒng)等。各醫(yī)療機構要重視相關信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)填報的準確性、及時性、完整性，不斷加強信息化建設，規(guī)范病歷書寫，提高病案首頁填報質量，為本機構參加醫(yī)院評審奠定基礎。暫不可通過信息化方式直接采集的由醫(yī)療機構在三級醫(yī)院評審信息化平臺進行填報。

　　六、?？漆t(yī)院細則

　　?？漆t(yī)院評審將根據(jù)?？铺攸c，從中選取部分適合?？漆t(yī)院的指標進行評審，相關細則另行制定。