??? 2021年上半年，在區(qū)委區(qū)政府的堅強領導和市醫(yī)保局的關心指導下，我局堅持以人民為中心的發(fā)展思想，主動擔當，積極作為，全面落實新冠肺炎特殊醫(yī)療保障政策，不斷提升醫(yī)療待遇保障和醫(yī)藥服務管理水平，積極加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理，加快推進醫(yī)療保障標準化、信息化建設，促進全區(qū)醫(yī)保事業(yè)平穩(wěn)健康發(fā)展，持續(xù)增強人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。

一、上半年重點工作情況

（一）深入開展黨史學習教育，提升黨員黨性覺悟。

我局按黨史學習教育要求，成立局黨史學習教育領導小組，印發(fā)實施方案，細化責任分工表，明確責任分工，層層落實責任。教育過程突出學黨史、悟思想、辦實事、抓整改、開新局，全力開展“我為群眾辦實事”實踐活動，做到黨史學習教育融入日常、抓在經(jīng)常。今年上半年，召開黨史學習教育動員部署會、學習、宣講、黨課專題報告會共7場，收集“我為群眾辦實事”重點民生項目2項，撰寫調研報告2篇。1人獲“惠陽區(qū)優(yōu)秀黨員”稱號，選送黨史微黨課獲市醫(yī)保系統(tǒng)微黨課比賽二等獎。

（二）協(xié)調各項醫(yī)療保障，助力全區(qū)疫情防控。

一是督促落實發(fā)熱咳嗽藥品銷售登記。開展定點零售藥店疫情防控監(jiān)督檢查，發(fā)揮定點零售藥店疫情防控的前沿“哨點”作用，提升早發(fā)現(xiàn)能力。二是全力做好防控藥品物資供應和價格監(jiān)測。繼續(xù)做好藥品和醫(yī)用耗材采購與價格監(jiān)測工作，未出現(xiàn)用藥斷貨情況，防控藥品和醫(yī)用耗材等采購價格保持穩(wěn)定。轉發(fā)并認真落實核酸檢測價格調整、疫苗接種結算標準等文件要求，切實減輕群眾費用負擔。三是積極做好新冠病毒疫苗接種工作。全局12干部職工已全部接種新冠病毒疫苗。

（三）持續(xù)推進醫(yī)保扶貧，鞏固醫(yī)保脫貧攻堅。

以問題為導向，建立一套醫(yī)保脫貧和醫(yī)療救助工作機制，解決醫(yī)保扶貧中存在的問題。一是建立部門間醫(yī)保脫貧協(xié)調機制，明確各部門醫(yī)保脫貧工作職責，做好醫(yī)療救助數(shù)據(jù)對接；二是建立數(shù)據(jù)錄入、公示及推送反饋機構。三是持續(xù)推進村衛(wèi)生站聯(lián)網(wǎng)結算工作。積極配合衛(wèi)健局推進“鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化”，督促聯(lián)網(wǎng)結算，全區(qū)102個村衛(wèi)生站100%實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算。實現(xiàn)困難群眾市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)所有費用“一站式”結算，從“最多跑一次”升級為“一次不用跑”。據(jù)統(tǒng)計，2021年上半年，我區(qū)共資助困難對象參加基本醫(yī)療保險6832人，支出參保資金共204.96萬元；由于從2月啟用國家醫(yī)保信息系統(tǒng)，系統(tǒng)轉換后人保公司暫時無法提供醫(yī)療救助數(shù)據(jù)，截止1月30日，醫(yī)療救助基金支出72.83萬元，救助2472人次。

（四）推進藥品、耗材集中采購，減輕群眾看病購藥負擔。

積極組織醫(yī)療機構按需報量、實施采購、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和及時回款工作，并加強督導。截至6月底，公立醫(yī)療機構在全藥網(wǎng)已選品規(guī)1098個，匹配率（全藥網(wǎng)上架品規(guī)2475個）為44.36%，已簽品規(guī)740個，品規(guī)上線率67.4%，采購（訂單）品規(guī)841個，簽訂合同金額7642.22萬元，已下訂單金額6269.34萬元；開展人工晶體、新型冠狀病毒（2019-nCoV）檢測試劑、超聲刀等11類醫(yī)用耗材等醫(yī)用耗材的集中帶量采購工作。同時，為進一步減輕人民群眾用藥負擔，積極鼓勵民營醫(yī)療機構積極加入藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購、國家組織藥品集中采購。

（五）落實醫(yī)療服務項目整合，做好項目價格管理工作。

一是按上級部門的統(tǒng)一部署，及時將醫(yī)療服務價格政策轉發(fā)到各公立醫(yī)療機構，各項醫(yī)療服務價格政策基本落實到位。二是積極落實醫(yī)療服務項目整合工作。2021年第1季度，我區(qū)公立醫(yī)療機構第一批414項基本醫(yī)療服務項目整合價格現(xiàn)行總收入2743.57萬元，調增額81.88萬元，整合工作取得了初步效果。三是組織醫(yī)療機構做好2021年版廣東基本醫(yī)療服務項目和市場調節(jié)價醫(yī)療服務價格項目的公布和匹配工作，為接下來8月份執(zhí)行新目錄工作打好其實基礎。

（六）落實醫(yī)保政策新規(guī),提升群眾醫(yī)保獲得感。一是落實新修訂的《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》、診療項目醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理辦法、轉診（院）診治及異地就醫(yī)管理辦法、定點機構管理辦法及醫(yī)療保障待遇清單管理制度，提升門診共濟等保障能力。二是組織醫(yī)療機構做好門診特定病種接口改造工作，大幅度提升特定門診病種至58種；對2021年1月1日零時后診斷為高血壓和糖尿病列入特定門診不設年度限額，將6類重癥精神分裂癥、5種治療方式的惡性腫瘤特定門診不設年度限額，政策內合規(guī)醫(yī)藥費用醫(yī)保基金按療程按規(guī)定支付。區(qū)中醫(yī)院住院起付標準由400元調整為200元。三是多措并舉，大力推動“惠醫(yī)保”宣傳發(fā)動工作。通過政務公文發(fā)文至區(qū)各機關事業(yè)單位、鎮(zhèn)街，與人保公司聯(lián)合開展2次線下大型宣傳活動，并積極借助主流媒體宣傳發(fā)動，通過“線上+線下”、“集中+分散”宣傳相結合，深入發(fā)動群眾積極參?！盎葆t(yī)?！?。積極落實惠民利眾醫(yī)保政策，提升群眾醫(yī)保獲得感，幸福感。

（七）開展兩定機構考評工作，提高醫(yī)保服務質量。

為提高定點醫(yī)藥機構醫(yī)保管理質量，服務好參保人及患者的就醫(yī)購藥服務，我局聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)督和社保部門，邀請醫(yī)療衛(wèi)生專家于今年第一季度開展定點機構2020年度考評和信用等級評定工作，共考評定點醫(yī)療機構68家，66家被評為A級，2家被評為B級；考評定點零售藥店266家，244家被評為A級，17家被評為B級，3家被評為C級，1家已注銷，1家正在辦理變更手續(xù)。通過考評和信用等級評定，加強督促兩定機構落實好醫(yī)療保障政策，為參保人提供更好的醫(yī)保服務。

（八）加強醫(yī)保基金監(jiān)管，維護人民群眾“救命錢”。

一是加強衛(wèi)健、公安、市場溝通協(xié)調，強化信息交流，執(zhí)行“省執(zhí)法信息公示平臺”及省“雙隨機 一公開綜合監(jiān)管平臺”公示制度。抽查“雙隨機、一公開”定點醫(yī)藥機構13家，在“信用惠州網(wǎng)”公示行政處罰2宗。在“省執(zhí)法信息公示平臺”公示執(zhí)法信息數(shù)據(jù)25條。二是開展醫(yī)?；饐栴}線索“清零行動”?！扒辶恪眴栴}線索1條，追回醫(yī)?；?3010元；查辦省審計發(fā)現(xiàn)個案3宗，追回醫(yī)?；?61.98元；立案查處作出行政處罰決定2宗，共計處罰款383.84元。三是組織醫(yī)療機構開展自查，自行糾正開具不合規(guī)門診處方、普通門診出現(xiàn)診斷與用藥不符、靜脈輸液重復收費、少數(shù)檢查無記錄、處方診斷與用藥不符等違規(guī)現(xiàn)象。四是深入開展“宣傳貫徹條例 加強基金監(jiān)管”宣傳。通過開展集中宣傳活動、印制派發(fā)宣傳手冊、張貼宣傳海報、LED屏播放宣傳標語、漫畫燈展、宣傳車等群眾喜聞樂見的形式開展醫(yī)保政策宣傳。共開展集中宣傳活動2場，全區(qū)參與宣傳月活動定點醫(yī)藥機構400多家，發(fā)放醫(yī)保宣傳折頁、《條例》單行本、辦事指南等資料共計超過16000多份（冊），張貼海報2500張。五是督促醫(yī)療機構落實審計整改。省審計廳對惠州市社會保險基金審計，涉及惠陽區(qū)的定點醫(yī)療機構19家、醫(yī)保基金使用賬戶23個。據(jù)統(tǒng)計，至6月中旬，共追回醫(yī)?；鸸灿?062409.52元；退回參保人共27597.61元。

（九）加快醫(yī)保信息化建設，推進數(shù)字政府改革。

推動醫(yī)療保障信息平臺上線及后續(xù)工作，組織兩定機構做好15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼貫標、平臺業(yè)務編碼維護，異地就醫(yī)門診“聯(lián)調測試”、門診特定病種接口改造和貫標、電子憑證應用場景推廣等工作。上半年，組織兩定機構參加上級信息化培訓和交流會3次；截止6月底，全區(qū)有定點醫(yī)療機構84家、藥店382家、醫(yī)師2002人、護士2314人、藥師398人已完成醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼維護工作。

二、存在問題

一是基金監(jiān)管力量薄弱，專業(yè)性有待提高。監(jiān)管對象多、管理水平參差不齊，基金監(jiān)管工作人員經(jīng)驗不足，執(zhí)法能力有待提高，監(jiān)管手段相對滯后，調查取證較為困難，管理難度較大。二是藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購改革執(zhí)行力度有待加強。部分醫(yī)療機構藥品目錄匹配工作執(zhí)行力度不夠，不利于按“價優(yōu)者得”原則進行比價選擇采購平臺；部分醫(yī)療機構集中采購藥品訂單金額、合同轉化率仍然偏低，簽訂合同后未及時下訂單；部分醫(yī)療機構未按“價優(yōu)者得”的原則在平臺上比價選擇采購平臺，仍慣性在原渠道采購藥品。三是因省平臺上線后，存在醫(yī)保個賬延遲到賬、部分醫(yī)療機構貫標工作不重視未落實到位等問題。

三、下半年工作計劃

（一）強化意識形態(tài)建設，堅持全面從嚴治黨。

大力開展黨史學習教育，持續(xù)推動學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想往深里走、往心里走、往實里走，認真落實“我為群眾辦實事”。大力加強黨的建設，落實“部門下沉”進社區(qū)制度，豐富黨員活動載體，積極開展黨員志愿服務活動，進一步發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘和黨員先鋒模范作用。嚴格落實意識形態(tài)工作責任制，牢牢把握意識形態(tài)工作的領導權、主動權、話語權。壓實黨風廉政建設“一崗雙責”，抓好監(jiān)督檢查，緊盯疫情防控常態(tài)化、醫(yī)保扶貧、藥品集中采購、醫(yī)療服務價格整合、打擊欺詐騙保等重點工作加大督查督辦力度。

（二）加強醫(yī)保征繳及數(shù)據(jù)監(jiān)測，健全多層次醫(yī)療保障。

一是完成2022年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作任務。聯(lián)合稅務、社保、財政等部門，組織宣傳發(fā)動和做好2022年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作，確保按時完成下達的征繳工作，實現(xiàn)“應繳盡繳”，保障群眾得到醫(yī)療保障服務。二是配合落實醫(yī)保支付方式改革。貫徹落實以按病種分值付費為主的支付方式改革。配合落實家庭醫(yī)生簽約服務工作和基層“同病同支付”政策。落實總額控制下的“總額付費、結余留用、合理超支分擔”緊密型醫(yī)聯(lián)體支付方式改革。落實高血壓、糖尿病等特定病種門診用藥保障制度。三是落實常態(tài)化醫(yī)保扶貧工作要求，加強困難人員醫(yī)療費用數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健局進一步做好村衛(wèi)生站“一站式”結算工作，實現(xiàn)困難人員看病就醫(yī)“一站式”結算，確保應保盡保和應救盡救。

（三）加大醫(yī)保政策宣傳，提高群眾醫(yī)保獲得感。

把醫(yī)保政策宣傳作為落實醫(yī)?；菝裾叩闹匾ナ趾透就緩健２扇∨砂l(fā)宣傳折頁、張貼海報、舉辦培訓班、巡回宣傳、設置展板和宣傳展臺、戶外LED滾動播放宣傳視頻等多種形式，向廣大城鄉(xiāng)群眾宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保繳費、門診機構選點及變更、特定門診申請及報銷、醫(yī)療救助、打擊欺詐騙保、醫(yī)保電子憑證、“惠醫(yī)?！钡认嚓P政策。

（四）持續(xù)打擊欺詐騙保，加強兩定機構管理。

一是嚴厲打擊欺詐騙保行為。開展打擊欺詐騙保專項整治，用好行政處罰、信用管理等手段，加大對定點機構監(jiān)督檢查力度，糾正各類違規(guī)行為。通報曝光欺詐騙保典型案例，鞏固震懾效果。二是建立健全機制。推動多部門聯(lián)合執(zhí)法和信息共享，引入第三方監(jiān)管力量，落實欺詐騙保行為舉報獎勵，推進醫(yī)保法治建設和誠信體系建設。三是加強兩定機構管理，規(guī)范定點機構服務協(xié)議管理，建立定點醫(yī)藥機構績效考核機制。

（五）做好藥耗采購管理、落實醫(yī)療服務價格政策。

督促公立醫(yī)療機構完成藥品、醫(yī)用耗材采購任務量及按時回款，加強藥品采購平臺信息監(jiān)測，定期開展督查。加大對公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目價格業(yè)務指導、監(jiān)督檢查，推動第二批醫(yī)療服務項目價格調整在8月中旬順利實施，確保醫(yī)療服務項目價格政策落實到位。同時，鼓勵更多民營醫(yī)療機構參與藥品及耗材的集中采購。

（六）提升醫(yī)保公共管理，完善惠民利企服務。

一是加強與市醫(yī)保局、區(qū)委編辦、區(qū)社保分局等部門的溝通協(xié)調，積極做好區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構的設立和人員配備、職能劃轉等工作。二是優(yōu)化經(jīng)辦流程和服務方式，落實深化“放管服”要求，推動醫(yī)保經(jīng)辦機構不斷簡化醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務辦理，提供精準化、精細化的醫(yī)保公共服務，推動更多的辦理事項網(wǎng)上辦、下沉基層辦，為人民群眾提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務。三是推進醫(yī)療保障信息化建設，切實做好省平臺上線后的信息維護和管理運營工作，及時更新維護15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼，為推進新時期醫(yī)療保障信息化標準體系建設貢獻力量。

?惠州市惠陽區(qū)醫(yī)療保障局

?2021年7月6日

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