各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局，銅陵縣社會保障局，各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，省級定點救治醫(yī)院：
??? 現(xiàn)將《安徽省省級醫(yī)院2012年新增新農(nóng)合重大疾病按病種付費實施方案（試行）》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。
? 二〇一二年六月十八日
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抄報：衛(wèi)生部
(信息公開形式：主動公開)
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安徽省省級醫(yī)院2012年新增
新農(nóng)合重大疾病按病種付費實施方案（試行）
?根據(jù)國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)[2012]11號）和衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部《關(guān)于推進新農(nóng)合支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]28號）的精神，按照衛(wèi)生部等3部門《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號）的要求，結(jié)合我省實際，決定在省級醫(yī)院繼續(xù)推進大病保障試點工作，今年新增20組重大疾病實行按病種付費并提高醫(yī)療保障水平，特制定本實施方案。
一、重大疾病范圍及定點救治醫(yī)院
（一）重大疾病病種范圍
根據(jù)衛(wèi)生部部署安排，按照技術(shù)難度高、收治病例數(shù)較多、費用高、療效好、社會關(guān)注度高、按病種付費容易操作與監(jiān)管等基本思路和分級醫(yī)療的總體構(gòu)架，今年新增慢性粒細胞白血病等20組重大疾病為省級醫(yī)院按病種付費病種。
（二）定點救治醫(yī)院
在自愿申報的基礎(chǔ)上，根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍、技術(shù)準入及服務(wù)能力，擇優(yōu)選擇確定各新增重大疾病的定點救治醫(yī)院，保證重大疾病患者的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。重大疾病范圍及相應(yīng)的定點救治醫(yī)院見附件1。
二、補償范圍、辦法及補償標準
（一）同時符合以下條件的患者，列入重大疾病按病種付費范圍
1、患者須參加新農(nóng)合。
2、患者疾病診斷、年齡及主要治療方法須同時符合本方案規(guī)定的重大疾病范圍。
3、患者須在定點救治醫(yī)院救治。
4、患者按規(guī)定治療方法治療所發(fā)生的當次住院醫(yī)藥費用（包括患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出）。
（二）重大疾病患者以下醫(yī)藥費用，不列入重大疾病按病種付費范圍
1、重大疾病患者不在定點救治醫(yī)院治療、采取非本方案規(guī)定的治療方法、因強化維持等治療再次住院（或門診）發(fā)生的醫(yī)藥費用，均不列入重大疾病按病種付費范圍，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案進行補償。
2、在一個參合年度內(nèi)，重大疾病患者同疾病診斷同治療方法限享受一次本方案規(guī)定的按病種補償政策（本方案另有規(guī)定的除外），再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案進行補償。
3、主要費用已由其他項目予以減免的重大疾病患者，不執(zhí)行本方案規(guī)定的按病種補償政策，剩余費用按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案進行補償。
（三）重大疾病平均醫(yī)藥費用定額標準及費用支付
1、依據(jù)《安徽省省級醫(yī)院2012年新增重大疾病規(guī)范化診療方案（試行）》（另文下發(fā)）及近年醫(yī)藥費用水平，確定各重大疾病病種平均醫(yī)藥費用的定額標準（以下簡稱定額標準）。
2、新農(nóng)合基金付費。按照前款確定的定額標準，新農(nóng)合基金按照本方案規(guī)定的支付比例，對每例重大疾病住院患者實行定額付費（打包付費）。各重大疾病病種定額標準及新農(nóng)合基金支付定額見附件2。
3、重大疾病患者付費。以當次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用（按項目計費）為基數(shù)，重大疾病患者按本方案規(guī)定的自付比例，支付個人承擔的費用。
4、新農(nóng)合基金對省級醫(yī)院按病種付費病種的定額補償，不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療項目目錄限制，且不計入患者當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。
5、新農(nóng)合基金對特殊病例的補償規(guī)定。本規(guī)定同時適用省級醫(yī)院2010年兒童兩類重大疾病、2011年20組重大疾病以及2012年度新增20組重大疾病。
特殊病例之一。重大疾病患者因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，當次醫(yī)藥費用未達到定額標準的50%的，退出按病種付費管理，按普通住院，執(zhí)行新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案。
特殊病例之二。重大疾病患者，對當次住院醫(yī)藥費用超過定額2倍以上（不含2倍）的，其超過定額2倍以上部分的費用，新農(nóng)合基金按照50%的比例追補給定點救治醫(yī)院（兒童白血病移植治療按原有規(guī)定執(zhí)行）。
特殊病例之三。重大疾病患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上重大疾病病種診療的，按照最高定額標準的重大疾病病種，新農(nóng)合基金支付定額費用。對超過最高定額標準的重大疾病病種定額標準以上部分的費用，新農(nóng)合基金按照50%的比例追補給定點救治醫(yī)院(特殊病例之三在網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)報不能實現(xiàn)情況下，可以通過手工即時結(jié)報的方式辦理結(jié)算)。
三、住院、報銷與結(jié)算流程
（一）重大疾病患者攜帶參合證（或卡）、身份證等到省級定點救治醫(yī)院就診。凡不能提供身份證的重大疾病患者，須回當?shù)匦罗r(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)參合與年齡的證明（本規(guī)定同時適用2011年省級醫(yī)院20組重大疾?。?。定點救治醫(yī)院嚴格根據(jù)身份證、參合與年齡證明等審查患者參合身份與實際年齡，對確診為按病種付費范圍內(nèi)的重大疾病住院患者，標注“新農(nóng)合重大疾病”，按重大疾病類別進行管理。
（二）重大疾病患者入院時，按該病種定額標準以及規(guī)定的自付比例預(yù)交住院費用（當實際住院費用超過定額標準時，原則上按相同比例續(xù)繳預(yù)交金）。重大疾病患者出院時，按當次住院實際醫(yī)療費用以及規(guī)定的自付比例，結(jié)清個人自付費用，其預(yù)交的住院費用多退少補。
（三）定點救治醫(yī)院嚴格按《安徽省省級醫(yī)院2012年新增重大疾病規(guī)范化診療方案（試行）》診療。診療結(jié)束，完整填寫（或HIS系統(tǒng)自動生成）兩份《安徽省省級醫(yī)院重大疾病新農(nóng)合補償結(jié)算單》(附件3)，一份留存，一份在非網(wǎng)上結(jié)算時交患者所在地新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)，并按有關(guān)規(guī)定上報重大疾病醫(yī)療服務(wù)及基金補償信息。
（四）定點救治醫(yī)院申請新農(nóng)合結(jié)算方式。對已經(jīng)開展網(wǎng)上即時結(jié)報的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，按照網(wǎng)上即時結(jié)報相關(guān)規(guī)定，與其它住院病例一并結(jié)算；對未開展網(wǎng)上即時結(jié)報的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，定點救治醫(yī)院農(nóng)合辦提交重大疾病患者的①《安徽省省級醫(yī)院重大疾病新農(nóng)合補償結(jié)算單》；②出院小結(jié)；③全額費用發(fā)票，定期向患者所在地的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付新農(nóng)合基金應(yīng)支付費用。
（五）統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)收到定點救治醫(yī)院重大疾病結(jié)算申請資料，在5個工作日內(nèi)完成審核，按照新農(nóng)合基金定額支付標準，向定點救治醫(yī)院撥付資金。
四、組織管理??????????????
（一）省衛(wèi)生廳制定省級醫(yī)院按病種付費實施方案，對重大疾病實際醫(yī)療費用水平進行監(jiān)測與定期評價，隨重大疾病實際費用水平、高值耗材價格、高值藥品價格、醫(yī)療服務(wù)價格標準等重大調(diào)整或變化，及時調(diào)整定額標準，建立定額標準動態(tài)調(diào)整機制。
（二）省衛(wèi)生廳組織省級專家組制定重大疾病規(guī)范化診療方案；省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室依據(jù)重大疾病規(guī)范化診療方案和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對定點救治醫(yī)院服務(wù)行為進行日常監(jiān)管。
（三）定點救治醫(yī)院應(yīng)嚴格審查與確認患者參合身份、實際年齡以及是否符合重大疾病范圍。對不符合重大疾病范圍的患者以及退出按病種付費管理的患者應(yīng)做好政策解釋工作。承諾并嚴格按照重大疾病規(guī)范化診療方案收治患者，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為與收費行為，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，主動接受監(jiān)管。確保特殊重大疾病(如：慢性粒細胞白血病、血友病及重型再障)治療必須藥品的采購與庫存并建立單列藥品使用考核指標，保證重大疾病政策實施與落實。建立內(nèi)部強效激勵約束機制，按病種付費結(jié)余部分的費用可用于獎勵規(guī)范診療、控制費用的診療組及醫(yī)務(wù)人員。
（四）定點救治醫(yī)院不得拒收、推諉危重重大疾病患者；不得通過降低入院標準、放寬手術(shù)指證等各種方法將重大疾病范圍之外的病種（或治療方法）升級或串換為重大疾病范圍內(nèi)病種（或治療方法），增加新農(nóng)合基金支出；不得以年齡、合并癥、并發(fā)癥等理由對符合按病種付費范圍的患者不執(zhí)行按病種付費政策，降低患者受益水平；不得減少重大疾病規(guī)范化診療方案中規(guī)定的診療項目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得將重大疾病規(guī)范化診療方案打包范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式排除在當次住院醫(yī)藥費用之外，增加患者經(jīng)濟負擔。
（五）定點救治醫(yī)院違反上款規(guī)定，按病種分別累計，對造成患者醫(yī)藥費用增加在1萬元以下或造成新農(nóng)合基金流失在1萬元以下的，除追回損失資（基）金外，省衛(wèi)生廳給予通報批評處理，責令整改；對造成患者醫(yī)藥費用增加在1萬元（含）以上或造成新農(nóng)合基金流失在1萬元（含）以上的，除追回損失資（基）金外，省衛(wèi)生廳依據(jù)規(guī)定給予暫停或取消該病種定點救治醫(yī)院資格等嚴肅處理，并向社會公布。
（六）各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要廣泛宣傳、告知參合農(nóng)民重大疾病范圍、定點救治醫(yī)院、管理及補償政策，積極引導(dǎo)重大疾病患者到定點救治醫(yī)院就診；負責審核與結(jié)算重大疾病患者新農(nóng)合定額補償費用，簡化相關(guān)程序，及時撥付定點救治醫(yī)院的墊付資金。
（七）本實施方案由省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負責解釋，自2012年7月1日起實施（即：2012年7月1日前入院的重大疾病患者按照統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案或者原有規(guī)定執(zhí)行）。
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附件1：
安徽省省級醫(yī)院2012年新增重大疾病范圍及定點救治醫(yī)院
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序號
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實行按病種付費的重大疾病范圍（含主要治療方法、年齡及其它限制性規(guī)定）
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定點救治醫(yī)院
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1
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慢性粒細胞白血病
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門診酪氨酸激酶抑制劑治療
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患者持定點醫(yī)院門診病歷及發(fā)票回新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)報銷，發(fā)票復(fù)印件加蓋經(jīng)辦機構(gòu)公章交患者。每參合年度最多享受9次打包付費。
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、弋磯山醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院
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造血干細胞移植（限14歲以上）
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14歲以下執(zhí)行兒童白血病按病種付費政策；供者費用不在打包付費范圍。
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院
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2
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血友病
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非重組凝血因子制品治療
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①限血友病出血患者在血液內(nèi)科或者兒內(nèi)科住院治療；②主要治療為非重組凝血因子制品（凝血因子Ⅷ、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、新鮮冷凍血漿等）治療；③血友病患者外科手術(shù)住院費用、使用重組凝血因子制品當次住院費用不實行按病種付費；④每參合年度不限打包付費次數(shù)。
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、弋磯山醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、蚌醫(yī)二附院、
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3
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重型再生障礙性貧血
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造血干細胞移植（限親緣相合）
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供者費用不在打包付費范圍。
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院
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層流病房支持下含ATG/ALG聯(lián)合免疫抑制治療
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省立醫(yī)院、、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、弋磯山醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院
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4
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病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度Ⅱ型/三度房室傳導(dǎo)阻滯
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永久性起搏器植入術(shù)
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含起搏器等高值耗材費用。
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、弋磯山醫(yī)院、中醫(yī)一附院、友誼醫(yī)院
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5
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急性ST段抬高心肌梗死
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冠狀動脈介入治療
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含血管支架等高值耗材費用。
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、弋磯山醫(yī)院、中醫(yī)一附院、友誼醫(yī)院
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6
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耐多藥結(jié)核病
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內(nèi)科綜合治療
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限患者單次住院日達到36天（含）以上的住院治療。
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胸科醫(yī)院、弋磯山醫(yī)院
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7
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甲狀腺癌
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①甲狀腺癌根治術(shù)
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、弋磯山醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、友誼醫(yī)院、蚌醫(yī)二附院
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②碘131去除殘余甲狀腺
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、弋磯山醫(yī)院
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③碘131治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶
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每參合年度最多享受2次轉(zhuǎn)移灶治療打包付費。
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8
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原發(fā)性縱膈腫瘤
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縱膈腫瘤或囊腫切除術(shù)
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省立醫(yī)院、、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、弋磯山醫(yī)院
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9
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顱內(nèi)動脈瘤
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開顱動脈瘤夾閉術(shù)
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限動脈瘤破裂出血且病情處于Hunt分類一級～三級的住院患者。
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、弋磯山醫(yī)院
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10
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聽神經(jīng)瘤
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聽神經(jīng)瘤切除術(shù)
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、弋磯山醫(yī)院
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11
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骨肉瘤（≤25歲）
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保肢手術(shù)治療
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、弋磯山醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院
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截肢手術(shù)治療
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12
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先天性巨結(jié)腸（≤14歲）
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外科手術(shù)治療
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限14以下兒童。
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、弋磯山醫(yī)院、兒童醫(yī)院
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13
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發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（2-8歲）
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外科截骨矯形手術(shù)
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限2歲以上，8歲以下兒童；每參合年度最多享受2次打包付費。
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省立醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、弋磯山醫(yī)院、、兒童醫(yī)院
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14
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非小細胞肺癌
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外科手術(shù)治療
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除外小細胞肺癌，病理確診后列入按病種付費；含手術(shù)當次住院期間的放化療費用。
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中醫(yī)一附院、腫瘤醫(yī)院、胸科醫(yī)院、友誼醫(yī)院、安醫(yī)大四附院、蚌醫(yī)二附院、新安醫(yī)院
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15
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食管癌
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外科手術(shù)治療
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含手術(shù)當次住院期間的放化療費用
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中醫(yī)一附院、腫瘤醫(yī)院、胸科醫(yī)院、友誼醫(yī)院、安醫(yī)大四附院、蚌醫(yī)二附院、新安醫(yī)院
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16
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胃 癌
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外科手術(shù)治療
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中醫(yī)一附院、腫瘤醫(yī)院、友誼醫(yī)院、安醫(yī)大四附院、蚌醫(yī)二附院、新安醫(yī)院
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17
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結(jié)腸癌
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外科手術(shù)治療
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中醫(yī)一附院、腫瘤醫(yī)院、友誼醫(yī)院、安醫(yī)大四附院、蚌醫(yī)二附院、新安醫(yī)院
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18
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直腸癌
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外科手術(shù)治療
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中醫(yī)一附院、腫瘤醫(yī)院、友誼醫(yī)院、安醫(yī)大四附院、蚌醫(yī)二附院、新安醫(yī)院
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19
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唇裂（≤6歲）
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首次整復(fù)手術(shù)
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限首次整復(fù)手術(shù)治療，二期矯形手術(shù)新農(nóng)合不予報銷。
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兒童醫(yī)院、友誼醫(yī)院、安醫(yī)大四附院、蚌醫(yī)二附院
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20
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腭裂（≤6歲）
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首次整復(fù)手術(shù)
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兒童醫(yī)院、友誼醫(yī)院、安醫(yī)大四附院、蚌醫(yī)二附院
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備注：表中定點救治醫(yī)院采取簡稱表示?！笆×⑨t(yī)院”是指安徽省立醫(yī)院； ? “安醫(yī)一附院”是指安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院；“安醫(yī)二附院”是指安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院；“蚌醫(yī)一附院”是指蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院； “弋磯山醫(yī)院”是指皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院；“中醫(yī)一附院”是指安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院；“兒童醫(yī)院”是指安徽省立兒童醫(yī)院“腫瘤醫(yī)院”是指安徽省腫瘤醫(yī)院；“胸科醫(yī)院”是指安徽省胸科醫(yī)院；“友誼醫(yī)院”是指安徽省立友誼醫(yī)院；“新安醫(yī)院”是指安徽省立新安醫(yī)院；“安醫(yī)四附院”是指安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院；“蚌醫(yī)二附院”是指蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院。
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附件2：
安徽省省級醫(yī)院2012年新增重大疾病平均費用定額標準、新農(nóng)合基金支付定額及患者自付比例
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序號
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重大疾病范圍（含年齡及主要治療方法）
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定額標準（萬元）
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基金支付比例（支付定額）
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患者自付比例(%)
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(01)
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慢性粒細胞白血病
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限一線酪氨酸激酶抑制劑門診治療。1.25605萬元/100mg×60片/每盒伊馬替尼，每次處方1盒或1盒以上。每參合年度最多享受9盒伊馬替尼的打包付費。
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1.25605
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70%（8792. 5元）
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30%（3768元）
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(02)
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慢性粒細胞白血?。ǎ?4歲）
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造血干細胞移植（親緣相合）
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16.0
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70%（11.20萬元）
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30%
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(03)
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造血干細胞移植（非親緣、親緣不合）
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29.0
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70%（20.3萬元）
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30%
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(04)
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血友病
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非重組凝血因子制品治療
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暫按當次住院費用
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65%*當次住院費用
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35%
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(05)
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重型再生障礙性貧血
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造血干細胞移植（限親緣相合）
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27.0
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70%（18.9萬元）
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30%
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(06)
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層流病房支持下含ATG/ALG聯(lián)合免疫抑制治療
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暫按當次住院費用
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65%*當次住院費用
|
35%
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（07）
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病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度Ⅱ型/三度房室傳導(dǎo)阻滯
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永久性起搏器植入術(shù)（單腔）
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2.6
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70%（1.82萬元）
|
30%
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(08)
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永久性起搏器植入術(shù)（雙腔）
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4.6
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70%（3.22萬元）
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30%
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(09)
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急性ST段抬高心肌梗死
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冠狀動脈介入治療(1個支架)
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3.5
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70%（2.45萬元）
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30%
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(10)
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冠狀動脈介入治療(2個及2個以上支架)
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4.5
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70%（3.15萬元）
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30%
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(11)
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耐多藥結(jié)核病
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內(nèi)科綜合治療
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1.5
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70%（1.05萬元）
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30%
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(12)
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甲狀腺癌
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①甲狀腺癌根治術(shù)
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1.3
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70%（0.91萬元）
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30%
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(13)
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②碘131去除殘余甲狀腺
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0.90
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70%（0.63萬元）
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30%
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(14)
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③碘131治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶
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1.3
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70%（0.91萬元）
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30%
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(15)
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原發(fā)性縱膈腫瘤
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縱膈腫瘤或囊腫切除術(shù)
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2.0
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70%（1.40萬元）
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30%
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(16)
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顱內(nèi)動脈瘤
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開顱動脈瘤夾閉術(shù)
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7.0
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70%（4.90萬元）
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30%
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(17)
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聽神經(jīng)瘤
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聽神經(jīng)瘤切除術(shù)(使用電生理監(jiān)測)
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4.7
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70%（3.29萬元）
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30%
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(18)
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聽神經(jīng)瘤切除術(shù)(不使用電生理監(jiān)測)
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3.7
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70%（2.59萬元）
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30%
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(19)
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骨肉瘤（≤25歲）
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保肢手術(shù)治療
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5.0
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70%（3.50萬元）
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30%
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(20)
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截肢手術(shù)治療
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1.6
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70%（1.12萬元）
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30%
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(21)
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先天性巨結(jié)腸（≤14歲）
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外科手術(shù)治療
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1.6
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70%（1.12萬元）
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30%
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(22)
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發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位
（＞2歲-＜8歲）
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外科截骨矯形手術(shù)
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3.0
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70%（2.10萬元）
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30%
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(23)
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非小細胞肺癌
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外科手術(shù)治療
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2.5
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60%（1.50萬元）
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40%
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(24)
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食道癌
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外科手術(shù)治療
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2.9
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60%（1.74萬元）
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40%
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(25)
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胃癌
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外科手術(shù)治療
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2.4
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60%（1.44萬元）
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40%
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(26)
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結(jié)腸癌
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外科手術(shù)治療
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2.2
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60%（1.32萬元）
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40%
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(27)
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直腸癌
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外科手術(shù)治療
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2.3
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60%（1.38萬元）
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40%
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(28)
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唇裂（≤6歲）
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首次整復(fù)手術(shù)治療(含單側(cè)、雙側(cè))
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0.4
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60%（0.24萬元）
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40%
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(29)
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腭裂（≤6歲）
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首次整復(fù)手術(shù)治療（含完全、不完全）
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0.6
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60%（0.36萬元）
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40%
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附件3：
安徽省省級醫(yī)院重大疾病新農(nóng)合補償結(jié)算單
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患者姓名
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性?? 別
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詳細地址（縣市區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村）
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出生日期
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實際年齡
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患者參合證（卡）號
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聯(lián)系電話
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患者（或監(jiān)護人）身份證號碼
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重大疾病范圍
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□符合????????????? □不符合
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就診醫(yī)院
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住院號
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就診科室
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床位號
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入院日期
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出院日期
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住院天數(shù)
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入院診斷
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出院診斷
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出院診斷對應(yīng)的重大疾病名稱
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（按附件2詳細填寫）
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主要治療方法
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（按附件2詳細填寫）
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本次住院實際總費用（元）
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平均費用定額標準（單位：萬元）
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兒童先心，順加費用（萬元）
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特例之二，追補費用（萬元）
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特例之三，追補費用（萬元）
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患者實際自付費用（元）
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自付比例（%）
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申請新農(nóng)合基金支付金額（萬元）
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合計：
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申請醫(yī)療救助基金支付定額（萬元）
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定點救治醫(yī)院醫(yī)保（農(nóng)合）辦
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經(jīng)辦人員（簽字）：????????????? ??日期：
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聯(lián)系電話：?????????????????????? 醫(yī)保（農(nóng)合）辦 （章）?
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注：1.本單由定點救治醫(yī)院填寫，一式二份，一份定點救治醫(yī)院醫(yī)保辦留存，另一份交統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理新農(nóng)合結(jié)算；2.患者實際年齡按照出生日期與入院日期的間距計算；3.順加定額以及申請醫(yī)療救助基金支付定額僅限兒童兩類重大疾??；4.追補費用是指本方案特殊病例之二、之三規(guī)定的費用，但不能重復(fù)計算；5.申請新農(nóng)合基金支付金額=某病種基金支付定額+（順加費用+追補費用）*50%；6.申請醫(yī)療救助基金支付金額=兒童先心醫(yī)療救助基金支付定額+順加費用*20%；7.網(wǎng)上即時結(jié)報生成的《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償結(jié)算單》可替代本結(jié)算單。