日前，泉州市醫(yī)保局出臺《關于開展日間手術醫(yī)保支付改革工作的通知》（泉醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號），現(xiàn)將政策出臺背景和主要內容解讀如下：

??一、背景依據(jù)

??根據(jù)《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）精神，為加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構日間手術服務管理，提升醫(yī)療機構日間手術服務效率，有力有效控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療保障基金使用效益，減輕參保群眾醫(yī)療費用負擔，市醫(yī)保局結合我市實際決定開展日間手術試點病種醫(yī)保支付方式改革工作。

??二、主要內容

??（一）實施范圍

??1.病種范圍。本通知所稱日間手術是指疾病診斷明確，按照治療計劃在1日（24小時）內入、出院完成的手術或操作，不包括門診手術或檢查性操作。因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。參照國家衛(wèi)生健康部門推薦的日間手術病種及術式目錄范圍，按照“成熟一批、開展一批”的思路，遴選11個日間手術試點病種，主診斷和主操作詳見附件1。

??2.實施醫(yī)院。我市轄區(qū)內具備開展試點病種日間手術條件的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構。

??3.實施對象。在符合條件的醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行日間手術治療的我市基本醫(yī)保參保人員。

??（二）醫(yī)保收費政策

??凡主診斷、主操作符合單個日間手術病種范圍的我市基本醫(yī)保參保人員，除按病種收付費外，應選擇“日間手術”醫(yī)療類別進行醫(yī)保結算。如屬于擇日住院的，定點醫(yī)療機構需與符合日間手術治療的參保人員簽訂《泉州市XX醫(yī)院日間手術擇日住院同意書》（詳見附件2）。在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的日間手術醫(yī)療費用，包括入院前14天內，在同一定點醫(yī)療機構發(fā)生的相關門診醫(yī)療費用，視同一次住院醫(yī)療費用。

??（三）醫(yī)保結算和結余獎勵辦法

??醫(yī)保經(jīng)辦機構應于每月月底前按規(guī)定完成上月日間手術醫(yī)?；鸾Y算工作。其中，對于日間手術試點病種同時入組DRG付費病種組的，根據(jù)日間手術明細醫(yī)療費用與所入組DRG付費標準的對比情況，采取不同的醫(yī)?；鸾Y算方式。

??（一）日間手術明細醫(yī)療費用達到或超過DRG付費標準的，醫(yī)?；鹬Ц督痤~按下列公式計算：

??日間手術醫(yī)保結算基金=DRG付費標準-個人負擔

??“個人負擔”是指按項目收費時，非醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔部分，即城鄉(xiāng)居民大病保險或職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、醫(yī)療救助等基金支出及參保人員經(jīng)各類報銷后自付醫(yī)療費用的合計。

??當按上述公式計算醫(yī)保結算基金≤0時，則按0計算。

??（二）日間手術明細醫(yī)療費用低于DRG付費標準的（含規(guī)范診療但費用低于DRG付費標準50%的病例），實施結余獎勵，按下列公式計算：

??日間手術醫(yī)保結算基金=按項目收費的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出+結余獎勵資金

??結余獎勵資金=（DRG付費標準-日間手術明細醫(yī)療費用）×醫(yī)保支付比例（按醫(yī)保支付等級三級、二級、一級醫(yī)療機構分別為職工醫(yī)保80%、85%、85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%、70%、80%，其中低于DRG付費標準50%的病例按上述比例的50%支付）

??三、執(zhí)行時間

??本通知自2024年 11 月 1 日起執(zhí)行，有效期到2029年 ?10月31日。

??四、聯(lián)系電話

??市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理科，0595-28288938。