近日，泉州市醫(yī)療保障局聯(lián)合泉州市衛(wèi)生健康委員會印發(fā)了《泉州市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理暫行規(guī)定》，現(xiàn)就有關政策解讀如下：

??一、政策背景

??為進一步細化中止醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保支付資格的規(guī)定，保障參保人員合法權益，維護醫(yī)保基金安全合理使用，充分發(fā)揮記分制度的管理、教育、引導功能，規(guī)范醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師服務行為，促進醫(yī)療機構合理檢查、合理用藥、合理治療，切實維護參保人員合法權益，我局聯(lián)合市衛(wèi)健委制定《泉州市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理暫行規(guī)定》。政策制定依據(jù)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十三條規(guī)定“定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經辦機構可以督促其履行服務協(xié)議，按照服務協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議”，《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第四十五條規(guī)定“定點醫(yī)療機構的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結算”。

??二、主要內容

??（一）適用范圍。本規(guī)定所稱醫(yī)保醫(yī)師是指具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（包括助理醫(yī)師）、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或者中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，在定點醫(yī)療機構注冊執(zhí)業(yè)，并向醫(yī)保部門申請獲得醫(yī)保醫(yī)師代碼，具有醫(yī)保支付資格的醫(yī)師。原則上我市定點醫(yī)療機構新錄用的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，需經定點醫(yī)療機構進行醫(yī)保政策培訓并考試合格后，方可申請獲得醫(yī)保支付資格。

??（二）記分規(guī)則。在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師多次違反同一種記分情形的，應按發(fā)生一次違規(guī)行為予以記分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師違反兩種以上記分情形的，記分分值累積計算；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師同一違規(guī)行為涉及不同記分情形的，按最高分值記分；多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師記分合并計算。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師納入第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構記分統(tǒng)計。

??（三）記分周期。我市醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構的醫(yī)?；疬`法違規(guī)違約使用行為，除依法依規(guī)依協(xié)議給予行政處罰或協(xié)議處理外，對定點醫(yī)療機構的相關責任醫(yī)保醫(yī)師實行累積記分制度，記分周期為一個自然年度，滿分12分。醫(yī)保醫(yī)師在一個記分周期期限屆滿，累積記分未滿12分的，該記分周期內的記分予以清除。一個記分周期內醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分的累積，不因其泉州市域內執(zhí)業(yè)或服務機構的變更而發(fā)生變化。一個記分周期內累積記分滿12分，按照本規(guī)定給予暫停醫(yī)保支付資格。暫停醫(yī)保支付資格期滿后，記分清除?；謴推溽t(yī)保支付資格后，在同一自然年度內再次發(fā)生違規(guī)行為的，重新按照本規(guī)定記分及相應處理。

??（四）記分流程。醫(yī)保部門負責對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為實施記分，并告知定點醫(yī)療機構。醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為應予以記分的，醫(yī)保部門制作《泉州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分告知書》（以下簡稱《告知書》），送達該醫(yī)保醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構，由定點醫(yī)療機構負責送達當事人。定點醫(yī)療機構或醫(yī)保醫(yī)師對《告知書》內容有異議的，應在定點醫(yī)療機構收到《告知書》之日起10個工作日內提出復核申請，醫(yī)保部門在5個工作日內完成復核，并告知定點醫(yī)療機構。在規(guī)定時間內未提出異議的，醫(yī)保部門按規(guī)定作出相應的記分處理，復核申請到期日的第二個工作日為記分日期。行政處理決定（包含行政處罰及協(xié)議處理）被依法變更或者撤銷的，相應記分應當變更或者撤銷。被暫停醫(yī)保支付資格的醫(yī)保醫(yī)師，需經其所在定點醫(yī)療機構組織參加醫(yī)保政策培訓和考試，經培訓、考試合格后，由該醫(yī)保醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構向所屬醫(yī)保部門申報且暫停期滿，由屬地醫(yī)保部門恢復該醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保支付資格，并告知定點醫(yī)療機構。

??（五）記分情形與分值。醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分辦法分為5檔23種情形，根據(jù)醫(yī)?；疬`法違規(guī)違約使用行為的嚴重程度，分別對應記不等的分值。?一次記分的分值為12分、6分、3分、2分、1分。

??（六）執(zhí)行時間。本規(guī)定自2024年8月4日起試行，有效期至2026年8月4日，試行期間，醫(yī)保部門采取的雙隨機執(zhí)法檢查、全覆蓋現(xiàn)場稽核，國家、省、市醫(yī)保局組織的飛行檢查、交叉檢查暫不適用本規(guī)定。