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序號(hào)
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意見建議
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采納情況
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理由
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1
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評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“組織管理和制度建設(shè)”中“2.病案管理、成本核算管理、績效評(píng)價(jià)管理等制度健全，相關(guān)文書按規(guī)范管理。”評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“管理制度不健全的扣1分，文件資料管理不規(guī)范的扣1分”。建議增加說明“合計(jì)不超過1分?！?
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部分采納
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《指標(biāo)及術(shù)語解釋》增加18．評(píng)價(jià)表里各細(xì)分項(xiàng)最高扣分額不得超過該細(xì)分項(xiàng)所賦分值。
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2
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評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“病案質(zhì)量與目錄管理”。
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部分采納
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建議中提到的病案質(zhì)量的持續(xù)提升是醫(yī)院病案管理工作的目標(biāo)。
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建議建立有效、合理、可持續(xù)的病案質(zhì)量與目錄管理機(jī)制，提高病案書寫質(zhì)量、編碼質(zhì)量，建立病案編碼質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)良性循環(huán)機(jī)制，提升病案入組的正確率，降低年度病例反饋率，同時(shí)應(yīng)聯(lián)合衛(wèi)健部門制定統(tǒng)一的疾病編碼目錄管理體系，避免由于疾病編碼版本不同，因疾病編碼版本問題出現(xiàn)映射錯(cuò)誤現(xiàn)象，導(dǎo)致病例入組錯(cuò)誤問題。
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國家醫(yī)保版2.0診斷和手術(shù)操作分類與代碼已發(fā)布，國家醫(yī)保版代碼與國家衛(wèi)健委的國標(biāo)版和臨床版之間不是替代關(guān)系，可以同時(shí)并存使用。
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3
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評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“重點(diǎn)工作完成情況”中“醫(yī)療保障年度重點(diǎn)工作完成情況”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“按完成情況扣分”。
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部分采納
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此項(xiàng)指標(biāo)已改為“醫(yī)療保障年度指令性任務(wù)完成情況”，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“按完成情況計(jì)分”，由各設(shè)區(qū)市根據(jù)實(shí)際情況確定具體內(nèi)容。
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建議考慮通知下達(dá)的時(shí)限及醫(yī)院的實(shí)際可操作性。
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4
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評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“病案質(zhì)量與目錄管理”中“2.1嚴(yán)格執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明“違規(guī)1例扣1分”，建議對(duì)“違規(guī)”的含義作補(bǔ)充說明。
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不采納
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未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)即違規(guī)。
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5
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評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“病案質(zhì)量與目錄管理”中“4.1嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄管理規(guī)定”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“違規(guī)1例扣0.1分”，提問：分值設(shè)置是否有誤？如分值無誤，建議補(bǔ)充說明扣分上限。
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不采納
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該項(xiàng)分值設(shè)置無誤?！吨笜?biāo)及術(shù)語解釋》增加18．評(píng)價(jià)表里各細(xì)分項(xiàng)最高扣分額不得超過該細(xì)分項(xiàng)所賦分值。
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6
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評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“行為規(guī)范”中“3.因病施治，嚴(yán)禁將住院費(fèi)用分解至門診結(jié)算。嚴(yán)禁要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“查實(shí)的每例扣2分”。
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不采納
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經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定存在合理理由的，不屬于“查實(shí)”扣分范圍。
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針對(duì)參保病人出院醫(yī)保結(jié)算后當(dāng)日病情變化再次入院，并轉(zhuǎn)自費(fèi)住院，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可控因素，例如參保地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算權(quán)限關(guān)閉、參保人主動(dòng)要求自費(fèi)住院等，此類情況如何鑒別？
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7
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評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“資源使用效率”中“1.費(fèi)用消耗指數(shù)，2.時(shí)間消耗指數(shù)”以及評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“DRG費(fèi)用控制”中“1.人次人頭比”。建議評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的參照標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定由“相較前一年同比”改為“與全省同級(jí)別同類醫(yī)院相比”。
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不采納
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不具備比較條件。
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8
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評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“服務(wù)能力”。
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不采納
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醫(yī)保DRGs的CMI指標(biāo)基于基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和病例數(shù)。
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建議可借鑒省衛(wèi)健委對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的績效考核相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，浙江省998組醫(yī)保DRGs分組系統(tǒng)中的病例組合指數(shù)值（CMI ? 值）只參考費(fèi)用指標(biāo)，不足以評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力。
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9
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評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“DRG費(fèi)用控制”。
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不采納
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自費(fèi)、自理、自負(fù)等項(xiàng)目歸類不在本辦法范圍內(nèi)。
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建立增加自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用比例、住院病人平均費(fèi)用增長率等指標(biāo)。其中自費(fèi)項(xiàng)目比例應(yīng)明確包含的項(xiàng)目類別，現(xiàn)行制度中自費(fèi)、自理、自負(fù)等項(xiàng)目列別歸類有待明確。
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10
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質(zhì)量指標(biāo)屬于控制指標(biāo)，對(duì)于前期管理成效明顯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，提升空間微乎其微，保持也是非常不容易，反而前期管理不到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易得分，如此設(shè)計(jì)有失公允。
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不采納
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不具備比較條件。
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建議：方案1：測算平均水平，達(dá)到平均水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即使指標(biāo)有細(xì)微波動(dòng)，亦不予以扣分；方案2：設(shè)置波動(dòng)范圍，比如上升1%以上的，每個(gè)百分點(diǎn)扣1分；方案3：通過測算，設(shè)置指標(biāo)，超標(biāo)扣分，不超不扣。
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11
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（1）評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“病案質(zhì)量與目錄管理”中“1.1嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)正確填寫主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、次要手術(shù)等。病案首頁填寫完整、規(guī)范?！钡脑u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的，違規(guī)1例扣0.5分，‘高套點(diǎn)數(shù)’的1例扣2分，合計(jì)不超過10分?！?
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不采納
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)等次的確定是以年度《評(píng)價(jià)表》得分為主要依據(jù)，綜合日常評(píng)價(jià)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等情況。日常評(píng)價(jià)和年度評(píng)價(jià)并行監(jiān)管。
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（2）評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“病案質(zhì)量與目錄管理”中“4.2 ? 嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理規(guī)定。”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“違規(guī)1例扣1分?！?
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為嚴(yán)格監(jiān)管力度，按違規(guī)例數(shù)扣分。
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（3）評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“行為規(guī)范”中“2.嚴(yán)格掌握住院病人的出入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解住院、健康體檢住院、掛名（床）住院、不符合入出院指征住院?！钡脑u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“查實(shí)的每例扣2分。”
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（4）評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“行為規(guī)范”中“3.因病施治，嚴(yán)禁將住院費(fèi)用分解至門診結(jié)算。嚴(yán)禁要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院?！钡脑u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“查實(shí)的每例扣2分?！?
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以上四點(diǎn)，違規(guī)病例已在扣罰中體現(xiàn)，年度評(píng)價(jià)建議：違規(guī)例數(shù)占總就診人數(shù)的百分比為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
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（1）評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“病案質(zhì)量與目錄管理”中“2.1嚴(yán)格執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)?！钡脑u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“違規(guī)1例扣1分?！?
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不采納
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為嚴(yán)格監(jiān)管力度，按違規(guī)例數(shù)扣分。
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（2）評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“行為規(guī)范”中“5.造成醫(yī)療保障基金損失的其他行為。”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“查實(shí)的每例扣1分?！?
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以上兩點(diǎn)，建議：違規(guī)例數(shù)占總就診人數(shù)的百分比為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
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評(píng)價(jià)表項(xiàng)目“病案質(zhì)量與目錄管理”中“1.2 ? 每月按規(guī)定及時(shí)上傳住院病案信息并做好病例分組反饋工作” 的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)“每次不及時(shí)上傳、反饋的扣1分”。建議說明是上傳和反饋各扣1分還是合計(jì)扣1分。
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不采納
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每次不及時(shí)上傳或反饋都是扣1分，總扣分不得超過該項(xiàng)所賦分值2分。
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