為平穩(wěn)有序完成改革任務(wù)，省醫(yī)保局在學習調(diào)研、征求意見等基礎(chǔ)上，省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)了《安徽省省內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值付費改革實施方案》（以下簡稱《實施方案》）?，F(xiàn)就有關(guān)政策做如下解讀：

??? 一、起草依據(jù)

??? 2024年7月23日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號），要求“探索將異地就醫(yī)費用納入DRG/DIP管理范疇”。2024年9月13日，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號），要求“推動將異地就醫(yī)費用納入DRG/DIP管理。加快啟動省內(nèi)異地就醫(yī)實行DRG/DIP付費，可參照就醫(yī)地的付費方式和標準進行管理，壓實就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責”。安徽省委深改委2024年工作要點要求“開展省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病組（DRG）和按病種（DIP）付費改革”。

??? 二、起草情況

??? 安徽省醫(yī)保局在開展調(diào)研研究，借鑒浙江、海南、廣東等地經(jīng)驗做法的基礎(chǔ)上，廣泛征求各市醫(yī)保部門、部分省屬醫(yī)療機構(gòu)意見，并與省有關(guān)單位會商的基礎(chǔ)上擬制了《實施方案》。組織對《實施方案》進行多次修改完善，按程序面向社會公開征求意見（征集時間：2024年9月12日—10月11日），同步征求了省有關(guān)單位以及全部20家省屬醫(yī)療機構(gòu)的意見?！秾嵤┓桨浮愤M行了為基層減負一致性評估，符合相關(guān)要求。2024年12月3日，通過了局規(guī)財法規(guī)處合法性審查；方案不直接涉及企業(yè)主體，因此無需進行公平競爭性審查。2024年12月10日，通過了省發(fā)改委宏觀政策取向一致性評估。2024年12月27日經(jīng)省醫(yī)保局2024年第14次局長辦公會議審議通過，2024年12月31日，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)。

??? 三、《實施方案》主要內(nèi)容

??? 《實施方案》包括：目標任務(wù)、具體措施、工作要求三個部分。

??? （一）目標任務(wù)。分階段平穩(wěn)有序推進改革。2024年，按照“統(tǒng)一政策路徑、就醫(yī)地方管理”的思路制定改革方案，建立健全8項改革配套機制，做好異地費用DRG/DIP付費的基金監(jiān)管、經(jīng)辦管理、信息系統(tǒng)等準備工作。2025年，以合肥、蕪湖、蚌埠市作為就醫(yī)地，其他市作為參保地，實行省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費。2026年起，所有市全面開展異地費用DRG/DIP付費，逐步建立全省統(tǒng)一、上下聯(lián)動、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機制。

??? （二）具體任務(wù)。提出了統(tǒng)一結(jié)算范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一撥付路徑、統(tǒng)一預算清算、統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理、完善信息系統(tǒng)、完善協(xié)議管理、完善審核機制、強化基金監(jiān)管、強化監(jiān)測評估等十項改革措施，全面覆蓋政策體系、醫(yī)保經(jīng)辦、清算結(jié)算、信息化標準化、基金監(jiān)管等付費改革全過程。

??? （三）工作要求。強調(diào)各相關(guān)部門高度重視改革，省級醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)籌地區(qū)完善本地配套政策協(xié)同推進改革?！秾嵤┓桨浮纷?025年4月1日起施行。

??? 四、創(chuàng)新舉措

??? 截至2023年底，我省17個統(tǒng)籌地區(qū)（含省本級）中，有10個統(tǒng)籌地區(qū)實行DRG付費、7個統(tǒng)籌地區(qū)實行DIP付費，DRG/DIP付費覆蓋100%的統(tǒng)籌地區(qū)、覆蓋100%符合條件的住院醫(yī)療機構(gòu)、覆蓋91%的住院病種、覆蓋91%的住院醫(yī)?；鹬С?，參?；颊呓y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的住院費用基本實現(xiàn)全覆蓋。將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費范圍，改變了長期以來的異地就醫(yī)費用醫(yī)保按項目付費的結(jié)算模式，涉及到參保地與就醫(yī)地、醫(yī)保端與醫(yī)院端、醫(yī)保基金支出與醫(yī)療服務(wù)費用等多主體、多方面?？紤]到我省醫(yī)?；疬\行情況、DRG/DIP付費改革情況等與外省存在差異，為確保改革平穩(wěn)有序推進，我們從以下幾方面創(chuàng)新改革舉措。

??? （一）分步實施，不“一刀切”推進改革。在制定全省統(tǒng)一的實施方案的基礎(chǔ)上，分批、分步推進改革。2024年，做好改革政策制定與各項基礎(chǔ)準備；2025年，以合肥、蕪湖、蚌埠市作為就醫(yī)地，其他市作為參保地，實行省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費；2026年起，推動其他市全面開展異地費用DRG/DIP付費。

??? （二）以人民為中心，不改變患者報銷政策。省內(nèi)異地就醫(yī)納入DRG/DIP付費管理后，改變的只是醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)保費用結(jié)算方式，不改變參保人員現(xiàn)有的就醫(yī)和醫(yī)保報銷方式，參保人員繼續(xù)按參保地醫(yī)療保障政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

??? （三）壓實責任，不跳出就醫(yī)地付費路徑。落實并強化就醫(yī)地管理職責，將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費管理范圍，DRG/DIP病組（病種）、分值（權(quán)重）、綜合系數(shù)等均按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行。分開計算本地就醫(yī)和異地就醫(yī)的點值（費率），充分尊重異地就醫(yī)的病種結(jié)構(gòu)、費用成本與機構(gòu)分布等實際情況。結(jié)合貫徹落實國家醫(yī)保局辦公室《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》要求，執(zhí)行國家DRG/DIP2.0版分組方案，統(tǒng)一健全特例單議、意見收集、協(xié)商談判、基金預付、數(shù)據(jù)公開等配套機制。

??? （四）穩(wěn)定預期，不壓減醫(yī)保預算額度。醫(yī)保基金預算實行過渡期管理，2025年—2026年，以參保地省內(nèi)異地就醫(yī)按項目付費直接結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算基金，作為省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費年度預算額度，不改變現(xiàn)有的醫(yī)?；稹氨P子”。2027年起，以就醫(yī)地上年度承接省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費基金支出為基礎(chǔ)，綜合考慮基金支出增長率等多種因素，合理確定當年省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP的預算總額和醫(yī)保基金清算方案。

??? （五）信息賦能，不增加醫(yī)院事務(wù)負擔。以落實國家醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼為基礎(chǔ)，優(yōu)化本地異地結(jié)算清單信息上傳、下載接口，向就醫(yī)地醫(yī)保部門開放省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算明細、醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)獲取、定點醫(yī)療機構(gòu)費用審核結(jié)算清算等權(quán)限。根據(jù)國家DRG/DIP付費上線情況，逐步過渡到全省統(tǒng)一的信息平臺。

??? （六）形成閉環(huán)，不留白付費管理流程。通過協(xié)議管理、基金監(jiān)管、監(jiān)測評估等方式，加強異地就醫(yī)付費改革全過程管理。將異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地審核范圍，審核標準與流程同本地住院費用要求一致，通過醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)做到初審全覆蓋。就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)反饋有異議的，由省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員、專家，與就醫(yī)地共同復核。

??? 解讀機關(guān)：省醫(yī)保局

??? 咨詢處室：醫(yī)藥服務(wù)管理處

??? 聯(lián) 系 人：吳剛

??? 聯(lián)系方式：0551-69029717