為確保我縣新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）制度健康有序的開展，進一步規(guī)范新農合基金管理，提高基金使用效率和農民受益水平，根據(jù)《西鄉(xiāng)縣新型農村合作醫(yī)療制度管理辦法(試行)》、《西鄉(xiāng)縣新型農村合作醫(yī)療基金財務管理辦法(試行)》特制定本辦法。

一、住院費用報銷范圍

1、參合農民因患病住院費用報銷，符合規(guī)定的藥品費、護理費、診治費，手術治療費、檢查費，（包括一般檢查治療費、醫(yī)學影象檢查費、?？茩z查費）、檢驗費、材料費、規(guī)定標準的床位費（包括觀察床）。用藥目錄二級以上(含二級)新農合定點醫(yī)療機構執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（2005版）》，二級以下新農合定點醫(yī)療機構執(zhí)行《陜西省新型農村合作醫(yī)療鄉(xiāng)、村基本用藥目錄（試行）》，同時將《國家基本用藥目錄（2009）版基層部分》、《陜西省基本藥物目錄（試行）》（陜衛(wèi)藥發(fā)〔2010〕356號）全部納入新農合報銷范圍。

2、用于搶救急、危、重癥病人必須的藥品（含血液制品）費及院前搶救費（搶救費標準陜西省醫(yī)療服務價格規(guī)定執(zhí)行），用于特殊疾病治療的血液制品和大型檢查費用。

3、確因病情需要所用的特殊材料費、住院前的門診檢查費、新生兒費用。

4、符合計劃生育政策住院分娩的醫(yī)療費用。

5、在外打工及外出急診病人住院治療的醫(yī)療費。

6、參合農民患精神病住院治療的醫(yī)療費用。

二、單病種定額補償標準

（一）按照市、縣確定的單病種，實行定額包干補償模式進行管理。

1．規(guī)定的單病種，按照住院醫(yī)療費用最高限額和出入院標準、服務規(guī)范操作。

2．患者入住定點醫(yī)院治療時屬于單病種定額包干補償范圍的，憑相關證件只需交納個人自付部分的醫(yī)藥費用（具體計算方法：患者住院自付費用=單病種最高限額醫(yī)療費-定額補助費用）。

3．單病種的實際醫(yī)療費用不得超出最高限額，超出最高限額部分由經(jīng)治醫(yī)院承擔，合作醫(yī)療基金不予補償。單病種住院費用未達到包干費用70%的，按非單病種報銷。

4．實施單病種定額付費管理的參合患者在住院期間因病情需要必須使用血液或血液制品的，血液、血液制品費用統(tǒng)一按照50%的比例予以報銷。

5.定額補償部分待患者痊愈簽字出院后，由經(jīng)治醫(yī)院與縣合療辦每月結算一次。經(jīng)治醫(yī)院合療經(jīng)辦人員要認真填寫住院患者《合作醫(yī)療證》中住院報銷情況欄。

6．《新型農村合作醫(yī)療住院單病種定額付費模式補助標準》中涉及的外科手術內固定材料指一般普通材料，患者如需使用特殊材料，應由醫(yī)患雙方簽定使用協(xié)議，患者自付差價。報銷時經(jīng)治醫(yī)院需提交雙方簽定使用協(xié)議（特材品名、單價、用途），否則，按不合理收費處理，經(jīng)治醫(yī)院承擔經(jīng)濟責任。

（二）單病種中，孕產婦住院分娩補助標準執(zhí)行漢衛(wèi)發(fā)（2010）30號文件規(guī)定，仍然按陰式產和剖宮產兩種進行單病種管理。

陰式產最高限額為：

①一級醫(yī)療機構最高限額為600元，合療補助300元。

②二級醫(yī)院最高限額900元，合療補助400元。

③三級醫(yī)院最高限額1000元，合療補助400元

剖宮產最高限額為：

①二級醫(yī)院最高限額為2600元，合療補助1250元。

②三級醫(yī)院最高限額為3000元，合療補助1250元。

各定點醫(yī)院在執(zhí)行孕產婦分娩時，要嚴格執(zhí)行剖宮產手術指征，屬剖宮產的患者病歷中要詳細記錄病情變化情況并提供相關的輔助檢查報告單，確實符合剖宮產手術指征的按新農合有關政策給予補償。如果沒有剖宮產醫(yī)學指征的患者主動要求做剖宮產的，醫(yī)療機構必須書面告知患者，新農合按陰式產（單病種）定額包干標準補償，定額包干之外的費用由患者自負。妊娠足月（37周）的參合孕婦要求住院待產，其住院期間所發(fā)生的費用由患者自負。

（三）精神病患者，在漢中鐵路醫(yī)院勉西分院住院治療的按單病種模式管理，治療周期為三個月，定額包干費用為5000元，其中合療補償2200元，民政特救補助2800元。

三、非單病種住院按比例補償標準

1．屬于非單病種按比例補償范圍的患者，醫(yī)療費用全部由患者先行墊付，出院時由經(jīng)治定點醫(yī)院合療科按非單病種補償規(guī)定直接報銷給患者，報銷部分由經(jīng)治定點醫(yī)院與縣合療辦按月結算。

2．醫(yī)療費用補償實行按定點醫(yī)療機構的級別不同設定起報點和起付線。具體補償標準為：

①定點醫(yī)療機構級別分為：一級定點醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院）；省、市、縣二級醫(yī)院；省、市三級醫(yī)院三個級別?？h境外醫(yī)療機構級別參照同等定點醫(yī)療機構級別執(zhí)行。

②參合患者住院醫(yī)療費用補助起付線：一級定點醫(yī)療機構100元，縣二級定點醫(yī)院400元，市二級定點醫(yī)院500元，市三級定點醫(yī)院1500元。

③參合患者在省級定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用補助起報點：省二級醫(yī)院起報點設置為3500元；省三級醫(yī)院起報點設置為5000元；

3．醫(yī)療費用補償比例：一級定點醫(yī)療機構補償比例為80%?？h二級定點醫(yī)院補償比例為60%。市二級定點醫(yī)院補償比例為60%。三級定點醫(yī)院補償比例為45%。省二、三級定點醫(yī)院補償比例為40%。醫(yī)療費用補償比例見下表：

西鄉(xiāng)縣非單病種報銷比例一覽表

?4．參合住院患者在省級定點醫(yī)院住院納入可報銷范圍的費用不滿起報點的，參合患者全部自付。參合患者在省外一級、二級醫(yī)療機構住院的，按報銷比例下調10%核算；在省外三級醫(yī)療機構住院的，報銷比例下調5%核算。在非定點醫(yī)療機構就診（住院、門診）發(fā)生的費用一律不予報銷。

5．因病情需要做大型檢查單次費用超過180元（不含180元），化驗費單次費用超過80元以上的，均按50%計入補償基數(shù)，按比例核報。

6．血液、血液制品費用納入可報銷范圍按比例報銷。

7．參合患者出院帶藥不得超過3日劑量，每日藥費不得超過25元。

8．參合患者（重癥、病危者）住院期間使用藥物目錄中免疫球蛋白（人血白蛋白，人血丙種球蛋白等）必須經(jīng)院長審批，合療科備案方可使用，該藥物費用均按50%計入補償基數(shù)，否則新農合基金不予報銷。

9．參合患者在中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，其醫(yī)藥費用的報銷比例在同級別醫(yī)院的基礎上提高三個百分點。

10．參合患者住院確因病情需要所必須的國產特殊材料費累計在2000元以內的（含2000元），全部納入按比例報銷；高于2000元的，累計費用的50％納入按比例報銷，其余費用由患者自付。進口特殊材料費累計在5000元以內的（含5000元），全部納入按比例報銷；高于5000元的，累計費用的50％納入按比例報銷，其余費用由患者自付。但醫(yī)療機構要事先履行知情同意手續(xù)。

11．住院次均費用:市三級定點醫(yī)院次均費用控制在5500元以內；市、縣二級定點醫(yī)院次均費用控制在3000元以內；一級定點醫(yī)療機構（城關鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、楊河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、沙河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、峽口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、白龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、茶鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、堰口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、大河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、高川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、古城鎮(zhèn)衛(wèi)生院、柳樹鎮(zhèn)衛(wèi)生院、陽光醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院）次均費用控制在1500元以內；其它一級醫(yī)療機構次均費用控制在1000元以內。藥品費用占住院總費用的比例：一級定點醫(yī)療機構不超過60％；二級定點醫(yī)院不超過45％；三級定點醫(yī)院不超過38％?；颊咦≡浩陂g的自費藥品的比例不超過藥品總費用的10％（一級定點醫(yī)療機構不得出現(xiàn)自費藥品）。CT、MRI（核磁共振）等大型檢查必須控制在如下指標內：①CT檢查陽性率≥75％；②MRI檢查陽性率≥75％。孕產婦住院分娩剖宮產率按省、市標準執(zhí)行。

12．各級定點醫(yī)療機構床位費標準（見下表），納入補償基數(shù)核報（省外醫(yī)療機構參照本標準執(zhí)行）。

單位：元／床·日·人

13．參合農民享受新農合補償總額不超過30000元／年,對達到封頂線的個人，新農合不再進行其他門診和住院報銷（含二次報銷）。

14．小兒科（14周歲及以下）患者在省二級、三級定點醫(yī)院住院起報點按上述規(guī)定(第三條2項3款)的60%執(zhí)行。

15．本年度出生的新生兒隨參合母親享受新農合各項補償。新生兒住院補償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費用，不包含生活和預防保健類的其它費用，具體按照漢合療辦發(fā)〔2008〕10號文件執(zhí)行。

16．新生兒隨參合母親享受新農合住院補償費用與參合母親分別結算，享受時間從出生起至當年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參加新農合個人籌資，方可繼續(xù)享受新農合各項補償。

17．住院前門診檢查費用納入補償：①在一所新農合定點醫(yī)院的門診進行醫(yī)學檢查，隨后入住該院住院治療的參合患者，可納入住院報銷的門診醫(yī)學檢查費用以住院前三日為限。②住院期間，因本院不具備條件，經(jīng)本院同意在其它定點醫(yī)院產生的診斷性檢查費用列入本院住院補償范圍。③屬單病種定額付費管理的參合患者，入院前三日、可納入住院報銷的門診醫(yī)學檢查費用按35%的比例在單病種定額付費費用包干標準之外給參合患者另行報銷，剩余65％門診醫(yī)學檢查費用由患者自行承擔。如果因醫(yī)療機構或工作人員的過錯導致的，則剩余的65%的門診醫(yī)學檢查費用由該醫(yī)療機構全部承擔。

18．參合患者在定點醫(yī)院首次住院確診為癌癥疾病發(fā)生的醫(yī)藥費用，根據(jù)醫(yī)院級別設起付線（起報點）按比例核報。再次住院產生的醫(yī)藥費用不設定起付線（起報點），按規(guī)定比例報銷。

19．參合患者首診因傷住院，繼續(xù)執(zhí)行西合醫(yī)發(fā)[2010]30號文件規(guī)定的外傷調查審批程序。同時依照《漢中市新農合不予報銷費用的項目（2008版）》界定是否符合報銷規(guī)定。外傷報銷比例統(tǒng)一為30%。

20．定點醫(yī)療機構在使用新醫(yī)療技術、新耗材前，必須報相關部門審批，縣合療辦備案。單病種患者使用新醫(yī)療技術、新耗材，嚴格按單病種定額包干費用標準執(zhí)行，超出核定費用標準的由患者自付；非單病種患者使用的新醫(yī)療技術、新耗材，其費用按50%納入可報銷范圍按比例核報。定點醫(yī)療機構使用新醫(yī)療技術、新耗材必須書面告知患者，否則所發(fā)生的費用由醫(yī)療機構承擔。

21．參合農民患病需轉往其他醫(yī)院治療的，由患者（家屬）在3個工作日內向戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦報告，住院醫(yī)療費用由患者先行墊付，待出院后10個工作日內由本人或親屬到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構申報，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構會同鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦初審確認參合身份及相關資料并簽字蓋章，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構報縣合療辦審核，審核無誤后，上報財政部門審批劃撥資金。定點醫(yī)療機構在收到撥付補償款后，會同鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦在7個工作日內按核定的補償金額支付給患者或家屬。

22．在外務工的參合農民因病住院，必須由患者（家屬）在住院后10個工作日內向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦報告，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦負責對外出務工人員的真實情況予以核實，并每月造冊上報縣合療辦，嚴防冒名頂替。住院醫(yī)療費用全部由患者先行墊付，出院后10個工作日內由本人或家屬將經(jīng)治醫(yī)療機構提供的相關資料交戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦和定點醫(yī)療機構審核，并報縣合療辦核報?？h合療辦將補償金額劃撥到患者戶籍所在地定點醫(yī)療機構，定點醫(yī)療機構會同鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦按核定的補償金額支付給患者或家屬（外出人員或外出急診病人住院醫(yī)療費用補償一律按非單病種補償標準核算）。

23．定點醫(yī)療機構結算時間：各定點醫(yī)療機構每月21-25日將報銷資料整理歸類上報縣合療辦審核，同時上報患者住院費用電子表（U盤）?？h合療辦審核無誤后，在30個工作日內將補償資金劃撥到各定點醫(yī)療機構。

24．參加了商業(yè)保險的參合農民,需在商業(yè)保險機構報銷，由經(jīng)治定點醫(yī)療機構提供報銷資料復印件。

25．定點醫(yī)療機構要認真履行《定點醫(yī)療機構管理辦法》和《定點醫(yī)療機構管理服務協(xié)議》中的各項條款，將人均住院費、藥品總費用、自費藥品費用和各項檢查陽性率控制在規(guī)定的范圍內。對超規(guī)定的金額，醫(yī)院要承擔經(jīng)濟責任，做到利益和風險共擔。

26．各定點醫(yī)療機構在接診住院患者時，要認真核對患者參合身份，家庭住址詳細登記到鎮(zhèn)、村、組，以及聯(lián)系方式，以利于業(yè)務工作稽查。

四、定點醫(yī)療機構與縣合療辦結算時需提供以下資料：

1．《合作醫(yī)療證》首頁、家庭成員參合欄、家庭繳費驗印欄、住院報銷登記欄，戶口薄、身份證（身份證明原件）復印件;

2．住院證原件、診斷證明、屬住院分娩的需提交計劃生育部門頒發(fā)的有效生育證明復印件;

3．轉院證，住院病歷，臨時、長期醫(yī)囑（縣境外定點醫(yī)院提供復印件）；

4．住院發(fā)票（原件）,藥品費用明細清單（微機打印A4紙張）

5．自費藥品告知書;

6．住院報銷審批表（兩聯(lián)）；

7．其它相關資料。

五、定點醫(yī)療機構在為參合患者辦理出院手續(xù)時結算標準以出院時的政策規(guī)定執(zhí)行。

六、本實施辦法由西鄉(xiāng)縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責解釋。

七、本細則自2011年1月1日起執(zhí)行，之前與之不相符的一律以本細則為準。

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西鄉(xiāng)縣新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌

實施辦法（試行）

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第一章? 總則

第一條? 為進一步完善新型農村合作醫(yī)療制度，充分發(fā)揮鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構基本醫(yī)療服務功能，增強農民互助共濟意識，倡導有病早治的健康理念，引導農民就近就醫(yī)，擴大新農合受益面，減輕農民醫(yī)療負擔，根據(jù)2010年6月22日陜西省門診統(tǒng)籌培訓會議精神，結合我縣實際，特制定本辦法。

第二條?? 新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）是為切實保障門診基本醫(yī)療待遇，滿足參合農民常見病、多發(fā)病的診治需求，從新農合基金中提取一定比例的資金，以統(tǒng)籌的形式進行管理，用于參合人員在門診定點醫(yī)療機構門診就診所發(fā)生的有效醫(yī)藥費用按規(guī)定比例實行補償?shù)闹贫取?

第三條?? 基本原則

1、縣籌縣管、鄉(xiāng)鎮(zhèn)實施、鄉(xiāng)村直補；

2、基金獨立、專戶管理；

3、總額預算、定額包干，資金預付、績效掛鉤、余超自負；

4、個人定標，比例補助，以戶封頂，透支不補；

5、實行門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構準入、退出動態(tài)管理機制。

第二章? 組織機構

第四條? 經(jīng)縣合療經(jīng)辦審批確定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室作為門診統(tǒng)籌試點工作的定點醫(yī)療機構，在縣合療辦的統(tǒng)一管理下，負責《西鄉(xiāng)縣新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實施辦法》（以下簡稱門診統(tǒng)籌實施辦法）的具體實施工作，并接受縣合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會的監(jiān)督管理。

第五條? 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、衛(wèi)生院要制定相應的管理方案，成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦主任、衛(wèi)生院院長、合療科科長、合療科成員、財務人員組成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)考核小組，并報縣合療辦備案。

第六條? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦職責：按照《西鄉(xiāng)縣新型農村合作醫(yī)療管理辦法（試行）》規(guī)定，做好對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診定點醫(yī)療機構的管理，領導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好門診診次總額預付資金的分配和管理工作。

第七條? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要職責：

1、按照《門診統(tǒng)籌實施辦法》的規(guī)定，貫徹和落實上級有關合作醫(yī)療制度的方針、政策，開展宣傳、實施等工作。

2、負責轄區(qū)內門診統(tǒng)籌村級定點醫(yī)療機構的資格初審、上報。

3、與轄區(qū)內村級門診定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，實施監(jiān)督和管理。

4、對本院及門診統(tǒng)籌村級定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為和參合人員的就醫(yī)行為實施監(jiān)督和管理。

5、負責轄區(qū)門診統(tǒng)籌補償資金的審核、直補和申請劃撥工作。

6、定期組織實施對本鄉(xiāng)村級定點機構的績效考核。

7、負責轄區(qū)內門診統(tǒng)籌的培訓、宣傳、公示及信息統(tǒng)計工作。

8、完成縣合療辦交辦的其他工作任務。

第三章? 基金管理

第八條? 按人均30元的門診統(tǒng)籌標準（2011年暫定30元），實行門診補償。門診補償使用門診統(tǒng)籌基金，門診統(tǒng)籌基金占當年新農合籌資總額的20%。門診統(tǒng)籌基金用于參合農民在門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用補償（按人均24元標準統(tǒng)籌）和特殊慢性病非住院定額補償（按人均6元標準統(tǒng)籌），可相互調劑。

第九條? 門診補償基金和住院補償基金實行分帳管理，互不擠占、調劑，由縣合療辦統(tǒng)一管理。

第十條? 門診統(tǒng)籌補償運行模式

1、實行診次總額預付，包干使用。縣合療辦在每月末將下月門診費用補償基金以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位預撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦會同衛(wèi)生院將預撥款撥付到門診定點村衛(wèi)生室，各門診定點村衛(wèi)生室按規(guī)定標準補償就診的合療門診費用，預撥款實行包干使用，超支自負，結余歸己。

2、預撥款的核算。實行門診統(tǒng)籌總額預付制第一月，縣合療辦根據(jù)基線調研的數(shù)據(jù)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級標準預算預付款額〔月平均接診人次×1.2～1.5×次均補償標準（月次均費用×補償比例）〕以后每月門診實際發(fā)生的業(yè)務量作為下一月預算基數(shù)，門診統(tǒng)籌預算總額確定后不再變化。

3、門診補償基金預撥，績效掛鉤。月初確定門診補償預撥款后，縣合療辦按照預撥款的90%預撥到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣合療辦實行月抽查，季考核（每月不定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構抽查，每一季度考核一次），根據(jù)考核成績決定預留10%的預撥款的撥付。

第四章? 門診統(tǒng)籌補償

第十一條? 補償程序

1、參合患者門診就醫(yī)須持《合作醫(yī)療證》、《戶口本》、有效身份證明，可自由選擇縣境內的門診定點醫(yī)療機構。

2、參合患者在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內門診定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用，由接診醫(yī)療機構按標準現(xiàn)場補償。

3、參合患者在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)以外的門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用，由患者先行墊付，本年度12月10日之前回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核報（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按就診定點醫(yī)療機構的級別標準現(xiàn)場補償），逾期不予補償。

4、門診定點醫(yī)療機構接診后，須開具財政部門監(jiān)制的門診發(fā)票（一式三聯(lián)，患者一聯(lián)，門診單位一聯(lián)，上報審核部門一聯(lián)），使用門診統(tǒng)籌專用處方，由患者本人簽章并保留一聯(lián)備查。

5、定點醫(yī)療機構經(jīng)辦人員將參合患者的補償金額，如實填寫在《合作醫(yī)療證》內門診報銷登記欄內，認真填報《門診統(tǒng)籌報銷登記表》，并建立合作醫(yī)療門診補償臺賬。

6、各門診定點村衛(wèi)生室每月20日將門診專用處方的第二聯(lián)（綠聯(lián)）、發(fā)票及《門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼贰ⅰ堕T診統(tǒng)籌補償匯總表》（連同“U”盤）、合療證相關復印件上報到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核后退回門診處方，將發(fā)票及相關復印件裝檔備查。

7、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的合療患者審核資料報縣合療辦審核。審核后退回門診處方。

8、每月25日前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將全鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診定點醫(yī)療機構接診補償情況匯總，做好《門診補償?shù)怯洷怼?、《門診補償匯總表》（連同“U”盤）并上報縣合療辦。

9、縣合療辦根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯總數(shù)據(jù)預算下一月預撥款并在每月末預撥。

第十二條? 補償標準

1、個人定標，整戶封頂。門診統(tǒng)籌補償額按照每人每年28元核算（2011年暫定28元），按照整戶參合人數(shù)乘以28元為家庭門診統(tǒng)籌報銷封頂線，當年出生新生兒隨參合母親在出生時至當年12月31日享受門診統(tǒng)籌補償，新生兒的家庭門診封頂線相應增加一個人份。下年度必須以家庭成員身份參加新農合個人籌資，方可繼續(xù)享受新農合補償。

2、按比例結算，就診直補。門診統(tǒng)籌補償不設起付線，補償比例村級按門診費用的60%進行補償，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級按門診費用的50%進行補償，當場減免。

第十三條? 門診統(tǒng)籌補償范圍

1、符合《全省新農合報銷藥物目錄》【由《陜西省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄（試行）》（陜合療組辦發(fā)〔2008〕12號）、《國家基本藥物（2009年版基層部分）》、《陜西省基本藥物增補目錄（試行）》（陜衛(wèi)藥發(fā)〔2010〕356號）組成】內的藥品費用；

2、檢查費：B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費；

3、治療費：診查費、注射（含肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試）、灌腸、外科換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐等；

4、特殊慢性病非住院治療的門診費用。

第十四條? 下列情況不屬于門診統(tǒng)籌補償范圍：

1、《全省新農合報銷藥物目錄》外藥品費用；

2、非門診定點醫(yī)療機構和縣外醫(yī)療機構所發(fā)生的所有門診醫(yī)藥費用；

3、經(jīng)調查審核屬舞弊行為的醫(yī)藥費用；

4、超出藥品限價、醫(yī)療項目限價的醫(yī)藥費用；

5、與疾病無關的檢查費、藥品費；

6、未使用合作醫(yī)療專用處方開藥；

7、處方填寫不完整、書寫不規(guī)范、無患者簽章。

第五章? 結算程序

第十五條? 縣合療辦以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，在每月末向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預撥下月門診費用補償額，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦會同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在接到預撥款3個工作日內將預撥款分配到各村門診定點醫(yī)療機構。各門診定點醫(yī)療機構將分配到的預撥款按照補償比例給合療就診患者實施補償，預撥補償款一經(jīng)確定,實行定額包干、結余不超過15%的資金歸己（結余資金超過15%，縣合療辦收回全部結余資金），超支自負。

第十六條? 縣合療辦月抽查，季考核，每月抽查情況記錄于季考核的成績中，對于考核合格者（考核分數(shù)在95分以上者，包括95分），將本季度扣留10%的預撥款一次性返還到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。對于考核不合格者（考核分數(shù)在95分以下），每少2分，扣1個百分點，直到扣完為止。

第六章? 監(jiān)督管理

第十七條? 建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦簽章制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦承擔轄區(qū)內門診定點醫(yī)療機構的門診統(tǒng)籌補償監(jiān)督管理工作，要對衛(wèi)生院上報有關新農合的各種表冊進行認真審核，并簽章。

第十八條? 建立門診統(tǒng)籌補償公示制度。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療門診補償情況，各定點村衛(wèi)生室每月公示本村合作醫(yī)療門診補償情況，接受群眾監(jiān)督。?????????????????????????????????????????????????????????????

第十九條? 規(guī)范醫(yī)療服務

1、實行醫(yī)療服務項目公開制。定點醫(yī)療機構應將門診服務項目、門診補償項目、收費標準及常用藥品價格等信息在醒目位置公示。

2、實行門診統(tǒng)籌診療記錄、門診用藥考核制度。做到診療規(guī)范、記錄準確、用藥合理，嚴禁開大處方，做“套餐”式檢查。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品、抗生素聯(lián)合使用不得超過2個品種。

3、實行門診費用控制制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦要加強對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療質量、費用控制的管理，采取有效措施控制醫(yī)療費用不合理增長。門診帶藥不超過3天的量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費用不得超過35元，村衛(wèi)生室次均費用不得超過20元。

第二十條? 實行嚴格監(jiān)督檢查制。縣合療辦將定期或不定期檢查門診定點醫(yī)療機構規(guī)范運行情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室用藥必須遵守《全省新農合報銷藥物目錄》對克扣農民補償金的定點醫(yī)療機構，予以通報批評，并扣除違規(guī)所得，情節(jié)嚴重的，取消門診定點資格。

第七章? 獎懲

第二十一條? 合作醫(yī)療門診定點機構及其工作人員有下列情形之一者，視情節(jié)對其進行通報批評，責令限期整改，拒不整改或整改不力的，取消其門診定點醫(yī)療機構資格，追回合作醫(yī)療報銷款；情節(jié)嚴重的，建議有關部門（單位）追究定點醫(yī)療機構主要負責人和直接責任人法律責任：

（一）在報銷工作中，因失職造成醫(yī)療基金損失的；

（二）弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取合作醫(yī)療基金的；

（三）擅自批準不符合合作醫(yī)療報銷項目，造成合作醫(yī)療基金損失的；

（四）將未參合人員的醫(yī)藥費列入?yún)⒑先藛T報銷的；

（五）違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，提高報銷標準的；

（六）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第二十二條? 參合人員在門診報銷中弄虛作假，虛報冒領一經(jīng)查實，除追回報銷資金外，同時取消本年度參合資格，不再享受本年度的合療報銷。

第二十三條? 在實施門診統(tǒng)籌工作中，對認真履行職責和義務，積極開展工作，取得顯著成績的監(jiān)督管理人員和定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員，給予一定的表彰和獎勵。

第八章? 附? 則

第二十四條? 本辦法自2011年1月1日起執(zhí)行。