??? 近年來，我市扎實推動大數(shù)據(jù)運用與醫(yī)?；鸨O(jiān)管深度融合，創(chuàng)新優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，搭建三大平臺，推動三個轉(zhuǎn)變，提升三種能力，全力強化監(jiān)管保障，拓展監(jiān)管深度，彰顯監(jiān)管實效，提升監(jiān)管質(zhì)效，努力守好人民群眾的“救命錢”。截至2024年7月底，全市基本醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)332.02萬人，參保率達99.21％，醫(yī)?；疬\行安全平穩(wěn)。
??? 搭建三大平臺，強化監(jiān)管保障。搭建三醫(yī)聯(lián)動協(xié)同發(fā)展平臺。2021年9月引進科大訊飛公司，建成全國第一家三醫(yī)聯(lián)動全量醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心、人工智能全病案醫(yī)保審核系統(tǒng)、醫(yī)保人工智能門診處方審核系統(tǒng)，實現(xiàn)與全市定點醫(yī)藥機構(gòu)互聯(lián)互通。運用人工智能技術(shù)，對診斷、檢查、治療、住院等數(shù)據(jù)綜合分析，實現(xiàn)各類醫(yī)療行為事前事中事后全流程智能審核，監(jiān)管效能較以往人工抽查式提升7倍以上。2022年1月上線至2024年7月，共審核處方2622萬份。搭建循證醫(yī)保鑒證核查平臺。與新華網(wǎng)合作，依據(jù)藥品耗材“一物一碼”的特性，督促規(guī)范定點藥店和診所上傳追溯碼信息，全面監(jiān)管藥品耗材“進銷存”數(shù)據(jù)，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)?2026家，有效遏制醫(yī)保藥械管理中“虛售”“串換”等違規(guī)行為。搭建住院行為智能監(jiān)控平臺。與北京東聯(lián)國盛公司合作，利用人臉識別技術(shù)，通過入院登記、住院抽查等手段，對住院患者的真實性實時監(jiān)控，有效遏制“假冒病人”“掛床住院”等違規(guī)行為。2021年4月上線至2024年7月底，監(jiān)控住院患者共50.37萬人次。
??? 推動三個轉(zhuǎn)變，拓展監(jiān)管深度。推動數(shù)據(jù)采集由人工操作向智能識別轉(zhuǎn)變。醫(yī)保碼通過證件類型、證件號碼、姓名等三項實名信息和人臉生物特征對參保人進行實名實人校驗，確保參保人個人信息和醫(yī)?；鹗褂冒踩?。同時，建立基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，多部門參與，深化醫(yī)藥數(shù)據(jù)結(jié)果運用，定期研判基金運行情況、跟蹤調(diào)度，嚴厲打擊欺詐騙保行為。推動審核由飛檢抽查向全面篩查轉(zhuǎn)變。通過實行線上實時智能審核分析，由過去專家飛檢抽查轉(zhuǎn)變?yōu)闄C器實時全覆蓋篩查，每份病歷審核耗時不到0.1秒。同時，線下醫(yī)保部門根據(jù)篩查結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)建立健全醫(yī)保管理、財務(wù)、價格、統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)控制度。推動取證由調(diào)查收集向全景固定轉(zhuǎn)變。全面推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管，每次日常巡查、專項檢查、飛行檢查等都有了充足證據(jù)，2023年現(xiàn)場檢查總處理率達97.78％，2024年1－7月現(xiàn)場檢查總處理率達76.25％。出臺《呂梁市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，聘請醫(yī)?；鸸芾砩鐣O(jiān)督員25名，調(diào)動社會各界參與基金監(jiān)管的積極性。
??? 提升三種能力，彰顯監(jiān)管實效。提升保障能力。堅持盤活結(jié)余、規(guī)范使用，嚴格落實基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障，把監(jiān)管追回的結(jié)余基金用于更多人的醫(yī)保待遇支付。目前，呂梁醫(yī)?；鹨堰B續(xù)三年結(jié)余5億元以上。自2023年7月起，提高全市城鄉(xiāng)居民45種門診慢特病醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例由原先的60％統(tǒng)一提高到70％，年度支付限額最高上調(diào)1－3倍，同時對惡性腫瘤門診治療等38個病種實行免復(fù)審，惠及全市城鄉(xiāng)居民慢特病患者15.14萬人，每年可減輕群眾醫(yī)藥費負擔(dān)1億元以上。2024年5月起又新增1種門診慢特病病種肝豆?fàn)詈俗冃浴Ｌ嵘Ц赌芰?。引進東華軟件公司，依托市醫(yī)保便民公共服務(wù)平臺，開發(fā)村級移動端口，為群眾提供便捷的診療購藥、醫(yī)保支付、藥品配送、信息查詢、業(yè)務(wù)辦理等服務(wù)，解決了村級衛(wèi)生室醫(yī)保支付不便的問題。全市2628個村衛(wèi)生室已全部接入，全省首家實現(xiàn)村級醫(yī)保終端支付、移動支付。2022年10月上線至2024年7月底，醫(yī)保結(jié)算總?cè)舜芜_32.56萬人次，醫(yī)保支付1224.29萬元。提升競爭能力?？拼笥嶏w依托醫(yī)學(xué)人工智能源頭創(chuàng)新技術(shù)優(yōu)勢，免費開放449項人工智能底層能力，吸引聚集開發(fā)者團隊2萬余個，對接引進華大基因、執(zhí)信醫(yī)療、360集團、CMA實驗室等一批數(shù)字企業(yè)落戶呂梁，全量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)為促進數(shù)字經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展注入新動力。