??? 為推進我市醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展，建立健全醫(yī)保政策、醫(yī)保支付方式改革、裁定爭議醫(yī)療服務(wù)和稽查稽核等提供決策評估，充分發(fā)揮專家學(xué)者在醫(yī)療保障工作咨詢、評審、議價、論證、檢查等各類輔助決策和監(jiān)督管理中的重要作用，擬組建我市醫(yī)療保障專家?guī)臁，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、專家?guī)斓某蓡T應(yīng)具備的條件

1.遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策，具有嚴謹?shù)目茖W(xué)素養(yǎng)、良好的職業(yè)道德和高度的責(zé)任心，堅持原則，作風(fēng)正派，能夠認真、公正、誠實、廉潔地履行職責(zé)；

2.熱愛醫(yī)療保障事業(yè)，積極參加醫(yī)療保障部門召集的相關(guān)工作，愿意從事并能夠勝任本專業(yè)領(lǐng)域有關(guān)工作；

3.須具有副高級及以上職稱（或取得專業(yè)技術(shù)高級資格水平證書）；

4.熟悉醫(yī)療保障政策、法規(guī)，具有較豐富的實踐工作經(jīng)驗，工作5年及以上；

5.具有完全民事行為能力，身體健康，年齡不超過65周歲，未被人民法院列為失信被執(zhí)行人，未受過行政處罰或處分的；

6.法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其它條件。

二、專家?guī)斐蓡T職責(zé)

1.為修訂完善本市醫(yī)療保障政策提供專業(yè)指導(dǎo)和技術(shù)咨詢，協(xié)助醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)開展與醫(yī)、藥相關(guān)的調(diào)研、論證工作。

2.協(xié)助市、區(qū)縣醫(yī)療保障部門開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督、稽核、檢查等工作。

3.協(xié)助市、區(qū)縣醫(yī)療保障部門審核醫(yī)療費用，對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的診療方案及相關(guān)檢查、用藥等醫(yī)療服務(wù)行為的科學(xué)性、合理性、規(guī)范性提出技術(shù)性評判意見；對有爭議的醫(yī)療服務(wù)行為、病種對應(yīng)等提供專家建議；對住院病歷進行評審；對醫(yī)療費用異常的案例進行評估、界定。

4.協(xié)助開展基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

5.協(xié)助開展制定醫(yī)療服務(wù)項目價格等相關(guān)專家論證和社會穩(wěn)定風(fēng)險評估工作。

6.參與我市DIP支付方式改革相關(guān)工作，包括但不限于以下方面：對定點醫(yī)療機構(gòu)的病案進行合理性審查、評審的考核評估工作；特殊病例評審、病種組合調(diào)整、分組分值付費評估；參與制定本地DIP實施政策等DIP相關(guān)工作。

7.協(xié)助開展全市藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療技術(shù)的循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟性評價；為全市藥品、醫(yī)用耗材和體外診斷試劑的招標采購工作提供專業(yè)意見。

8.承擔(dān)市、區(qū)縣醫(yī)療保障部門委托的其他相關(guān)工作。

三、專家?guī)斐蓡T類別

1.醫(yī)療專業(yè)專家類（由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護理學(xué)等醫(yī)療相關(guān)專業(yè)人員組成）。

2.行政管理專業(yè)專家類（由具有職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工生育保險、藥械監(jiān)管、醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價格指導(dǎo)等行政管理業(yè)務(wù)技能相關(guān)專業(yè)人員組成）。

3.醫(yī)療保障經(jīng)辦管理專業(yè)專家類（由醫(yī)保經(jīng)辦相關(guān)專業(yè)人員組成）。

4.醫(yī)療保障價格管理專業(yè)專家類（由經(jīng)濟學(xué)等相關(guān)專業(yè)人員組成）。

5.藥械配送管理專業(yè)專家類（由藥械相關(guān)專業(yè)人員組成）。

四、專家?guī)斐蓡T的選取

1.由單位推薦，申請人填寫《莆田市醫(yī)療保障專家?guī)鞂＜彝扑]表》（附件1）和《莆田市醫(yī)療保障專家?guī)焱扑]名單匯總表》（附件2），經(jīng)所在單位審定匯總后向市醫(yī)保局申報，推薦人數(shù)不限。

2.市醫(yī)保局收到申報材料后進行審核，確定醫(yī)療保障專家?guī)斐蓡T。

五、專家?guī)斓墓芾?

1.市醫(yī)保局將根據(jù)工作實際需要，動態(tài)調(diào)整專家?guī)欤瑢⒎蠗l件的專家增補納入專家?guī)臁?

2.醫(yī)保部門根據(jù)工作需要，通過邀請或隨機抽取專家?guī)斐蓡T開展醫(yī)保相關(guān)工作。

3.專家受醫(yī)保部門委托工作時，應(yīng)遵守法律法規(guī)，堅持公平、公正原則，秉公辦事、做好保密工作。

4.與評估檢查等存在利害關(guān)系的，主動回避。

六、相關(guān)要求

1.請各縣區(qū)醫(yī)保分局負責(zé)通知轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

2.請各單位按照通知要求及時填報資料，并于2023年7月28日前報送市醫(yī)保局，電子版發(fā)郵箱，紙質(zhì)版送至市醫(yī)保局基金科（莆仙大劇院C區(qū)3層306）。

聯(lián)系人：黃旸宸玥

聯(lián)系電話：15160202336

電子郵箱：ptybk0594@163.com??????????????????????????????

莆田市醫(yī)療保障局

2023年7月19日?