各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)部門：

??? 根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案（2011版）>的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕48號）精神,結(jié)合我縣基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全面推進(jìn)和2010年新農(nóng)合制度運(yùn)行的實(shí)際情況，特制定了《黟縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案》，經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會討論同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

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二○一○年十一月二十八日

黟縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

一、指導(dǎo)思想

以《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》以及中共安徽省委、省人民政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》為指導(dǎo)，貫徹衛(wèi)生部、財(cái)政部、民政部、農(nóng)業(yè)部、國家中醫(yī)藥局《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》以及我省的《實(shí)施意見》的要求，結(jié)合我縣新農(nóng)合運(yùn)行情況，科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，提高補(bǔ)償比例，擴(kuò)大受益面，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），讓參合病人廣泛得到更多的實(shí)惠。

二、基本原則

（一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

（二）對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

三、參合對象、籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）參合對象

農(nóng)村居民以家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，長期居住在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的農(nóng)民及其子女和未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的失地農(nóng)民，可以參加居住地的新農(nóng)合。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)

2011年人均籌資150元。其中，農(nóng)民個人繳費(fèi)30元，縣財(cái)政、省財(cái)政、中央財(cái)政分別補(bǔ)助15元、45元、60元。

四、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)及購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。

新農(nóng)合基金由兩大部分構(gòu)成：統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。

（一）統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中，住院統(tǒng)籌基金原則上占統(tǒng)籌基金的80%，門診統(tǒng)籌基金原則上占統(tǒng)籌基金的20%。

（二）風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專項(xiàng)儲備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金原則上保持在縣當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級財(cái)政按規(guī)定統(tǒng)一管理使用。

五、住院補(bǔ)償

（一）起付線和補(bǔ)償比例

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有關(guān)說明：

（1）多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個人自付。對重點(diǎn)優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象不設(shè)起付線。

（2）當(dāng)次住院補(bǔ)償金額與當(dāng)次住院總費(fèi)用（縣級及以上醫(yī)院）5000元相比，如達(dá)不到30%，按“保底補(bǔ)償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。

（3）在縣外非定點(diǎn)一級醫(yī)院就診病人住院的起付線200元；縣外非定點(diǎn)二級醫(yī)院就診病人住院的起付線500元；縣外非定點(diǎn)三級醫(yī)院就診病人住院的起付線700元；補(bǔ)償比例參照同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比的基礎(chǔ)上下降5%。

（4）新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例均不得超過80%。

（二）大病保底補(bǔ)償。

“保底補(bǔ)償”是在縣級及以上醫(yī)院住院總費(fèi)5000元以上按住院補(bǔ)償核算實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)不到30%執(zhí)行保底補(bǔ)償，對不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行“分段保底補(bǔ)償”，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下：

住院費(fèi)用段 5萬元以下部分 5--10萬元段 10萬元以上部分

保底補(bǔ)償比例 30% 40% 50%

注：1、年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額。

2、實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例不執(zhí)行此表規(guī)定。

（三）住院補(bǔ)償封頂線（參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額）提高到8萬元。

（四）住院分娩補(bǔ)助。

參合產(chǎn)婦住院正常分娩定額補(bǔ)助200元，手術(shù)產(chǎn)分娩定額補(bǔ)助300元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬元以下的部分按30%的比例給予補(bǔ)償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償比例執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

（五）意外傷害住院補(bǔ)償（不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)）。

1、對有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場）或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等等），新農(nóng)合基金不應(yīng)給予補(bǔ)償。

2、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請補(bǔ)償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

3、申請外傷住院補(bǔ)償均須提供其參合卡、身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用。

縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)到經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、事發(fā)現(xiàn)場和申請補(bǔ)償者居住地、打工地進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任外傷。

4、對調(diào)查后仍無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，按30%的比例給予補(bǔ)償，封頂1萬元。

5、意外傷害住院病人3個工作日內(nèi)與縣合管中心聯(lián)系備案。兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償額等情況公示一個月，接受舉報(bào)。公示結(jié)束后，縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集體會審，報(bào)主管局分管領(lǐng)導(dǎo)和縣新農(nóng)合中心主任批準(zhǔn)后方可發(fā)放補(bǔ)償款。

（六）外地務(wù)工人員住院補(bǔ)償。參合人員外地務(wù)工住院或外出期間（縣外）急診住院，應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，并于3個工作日內(nèi)與縣合管中心聯(lián)系，通報(bào)病情，登記備案。外地務(wù)工人員治療終結(jié)后需持務(wù)工單位證明及相關(guān)住院材料，到縣合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。

六、門診補(bǔ)償

（一）慢性病門診補(bǔ)償。

1、常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為40%。最高補(bǔ)償總額不超過2500元。可以隨時(shí)結(jié)報(bào)，也可以定期累計(jì)結(jié)報(bào)一次。

常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ⒛X出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑴两鹕喜?、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2、特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償比例下降10%執(zhí)行，可半年累計(jì)結(jié)報(bào)一次。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等。

3、上述常見慢性病和特殊慢性?。ㄒ韵潞戏Q“慢特病”）的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤?、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。

（二）普通門診補(bǔ)償。

門診補(bǔ)償嚴(yán)格實(shí)行“按比例補(bǔ)償”的費(fèi)用分擔(dān)共付機(jī)制，實(shí)行“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”的辦法。單次門診可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例為35%。（含對國家基本藥物和安徽省補(bǔ)充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補(bǔ)償比例），單次補(bǔ)償額度縣鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次15元，村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次10元封頂。

七、其他補(bǔ)償

（一）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）特殊檢查（治療）費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊治療性的材料費(fèi)用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按70%、進(jìn)口材料按50%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。

（二）鼓勵參合病人在上級醫(yī)院診斷明確后到下級醫(yī)院住院診治。在下級醫(yī)院住院前3日內(nèi)或住院期間到上級醫(yī)院所做的與病情相關(guān)的檢查費(fèi)用，一并按下級醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

（三）鼓勵家長為預(yù)期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償享受當(dāng)年同等新農(nóng)合政策?；I資時(shí)未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入其母親當(dāng)次住院分娩費(fèi)用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例補(bǔ)償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的費(fèi)用不予補(bǔ)償。

（四）參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)助比例提高到35%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額仍按皖殘聯(lián)［2009］4號文件規(guī)定執(zhí)行；苯丙酮尿癥患兒治療費(fèi)用按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于將苯丙酮尿癥患兒治療費(fèi)用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍的實(shí)施意見》（衛(wèi)婦秘〔2009〕615號）執(zhí)行。

（五）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對待。同時(shí)參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請補(bǔ)償。

（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《新農(nóng)合藥品目錄》外用藥費(fèi)用占住院藥費(fèi)的月度平均比重：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或一級醫(yī)院）不得超過5%，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或二級醫(yī)院）不得超過10%，省市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或三級醫(yī)院）不得超過25%。對超過規(guī)定比例的目錄外藥費(fèi)，縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從回付其“即時(shí)結(jié)報(bào)”墊付款中予以扣除。

八、費(fèi)用審核依據(jù)

1、《國家基本藥物目錄》、《安徽省補(bǔ)充藥品目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄（2010版）》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕31號）內(nèi)的藥物，均納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

2、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號）

3、《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》（皖價(jià)費(fèi)〔2003〕220號）。

九、有關(guān)說明

1、本方案從2011年1月1日起執(zhí)行。過去其他文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。

2、本方案由縣新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)解釋。