醫(yī)保函〔2021〕92號(hào)

梁益建代表：

??? 您提出的關(guān)于建議國(guó)家醫(yī)保局和西藏醫(yī)保局加大對(duì)西藏地區(qū)脊柱畸形患者的救治支持的建議收悉。現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于將相關(guān)治療項(xiàng)目納入醫(yī)保目錄

國(guó)家層面采取排除法規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，并未將脊柱畸形相關(guān)的診療項(xiàng)目排除在外。各省（區(qū)、市）醫(yī)保部門(mén)可根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、本地區(qū)醫(yī)?；疬\(yùn)行等實(shí)際情況，組織制定本省份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不同，納入的具體項(xiàng)目范圍和支付水平也有一定的差異。

目前，國(guó)家層面已將29項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，兼顧了各類(lèi)治療性的康復(fù)需求，進(jìn)一步提升了脊柱畸形患者的醫(yī)療保障水平。

下一步，我們會(huì)按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，逐步提升基本醫(yī)保保障水平，減輕患者負(fù)擔(dān)。

二、關(guān)于統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合保障

國(guó)家高度重視參保群眾基本醫(yī)療保障工作，通過(guò)實(shí)施基本醫(yī)療保障，完善大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保障措施，筑牢醫(yī)療救助保障防線(xiàn)，統(tǒng)籌發(fā)揮三重保障制度梯次減負(fù)作用。一是基本醫(yī)保堅(jiān)持公平普惠。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到80%和70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右。二是大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)一步梯次減負(fù)。持續(xù)推進(jìn)健全完善職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保障措施，并進(jìn)一步減輕群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其中城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金建立，覆蓋所有居民醫(yī)保參保人員，對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進(jìn)一步支付。2019年，國(guó)家普惠性提高大病保險(xiǎn)待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)。同時(shí)，大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人員實(shí)施精準(zhǔn)傾斜支付政策，起付線(xiàn)降低50%，報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消封頂線(xiàn)。2020年進(jìn)一步鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索提高或取消大病保險(xiǎn)封頂線(xiàn)，居民大病保險(xiǎn)保障水平在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了約13個(gè)百分點(diǎn)。三是醫(yī)療救助夯實(shí)托底保障。健全醫(yī)療救助制度，分類(lèi)落實(shí)資助參保政策，對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用給予救助。目前，低保對(duì)象、特困人員等救助對(duì)象年度限額內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用救助比例普遍達(dá)到70%左右，年度救助限額達(dá)到3-5萬(wàn)元。

據(jù)了解，西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民在經(jīng)過(guò)三重保障后的住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在75%左右，當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)、常規(guī)醫(yī)療救助和重特大疾病的救助封頂線(xiàn)分別為6萬(wàn)元、14萬(wàn)元、6萬(wàn)元和15萬(wàn)元，對(duì)于經(jīng)三重保障之后醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，還可以通過(guò)一事一議或傾斜救助方式獲得進(jìn)一步補(bǔ)償。

三、關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算

國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，加快開(kāi)發(fā)上線(xiàn)國(guó)家統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，簡(jiǎn)化流程，優(yōu)化服務(wù)，基本滿(mǎn)足了人民群眾跨省就醫(yī)需求。

一是跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算人次和結(jié)算資金穩(wěn)步上升。目前，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作已經(jīng)在全國(guó)全面開(kāi)展，全國(guó)所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類(lèi)參保人員、主要外出人員，重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)。截至2021年5月底，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為49398家；國(guó)家平臺(tái)備案872萬(wàn)人；累計(jì)結(jié)算894.81萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用2171.62億元，基金支付1275.90億元，基金支付比例為58.5%。

二是穩(wěn)妥有序推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。2021年2月1日起，全面聯(lián)通京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省3個(gè)先行試點(diǎn)片區(qū)，并新增15個(gè)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)省份。截至2021年5月底，28個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的282個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)、21111家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通了普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，累計(jì)結(jié)算561.19萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用13.96億元，基金支付7.91億元，基金支付比例為56.6%。

2020年9月，西藏自治區(qū)異地平臺(tái)接入國(guó)家新異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、林芝市職工醫(yī)保參保人住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算。截至目前，西藏自治區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均已開(kāi)通住院和普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，作為參保地累計(jì)已結(jié)算3311人次。西藏全區(qū)基本醫(yī)保參保人備案后在就醫(yī)地的跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自己的社會(huì)保障卡就醫(yī)，只需要結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，不用再回到參保地報(bào)銷(xiāo)。

下一步，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，穩(wěn)步擴(kuò)大門(mén)診結(jié)算試點(diǎn)省份、試點(diǎn)城市和聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量，到明年年底前每個(gè)縣都要確定一個(gè)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠直接報(bào)銷(xiāo)包括門(mén)診費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

感謝您對(duì)國(guó)家醫(yī)療保障工作的理解和支持。

國(guó)家醫(yī)療保障局

2021年7月30日