各縣（市）醫(yī)保局、各區(qū)分局、各縣（市、區(qū)）衛(wèi)健局、經(jīng)開區(qū)社保分局、龍港市社會事業(yè)局、市醫(yī)保中心：

??? 為貫徹落實國家醫(yī)保局辦公室?國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號）、浙江省醫(yī)療保障局 浙江省衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作方案的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕29號）精神，經(jīng)研究，即日起在全市范圍內(nèi)開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”?，F(xiàn)將《溫州市定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”檢查實施方案》印發(fā)給你們，請貫徹實施。

溫州市醫(yī)療保障局??????????溫州市衛(wèi)生健康委員會

2020年12月24日

溫州市定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”檢查實施方案

??? 近期，安徽省太和縣多家定點醫(yī)療機構(gòu)被查出誘導住院、虛假住院等問題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，引起了國家衛(wèi)健委、醫(yī)保局高度重視。為加強全市基金力度，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室 國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號）、《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作方案的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕29號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、組織分工

成立溫州市定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”領(lǐng)導小組，辦公室設(shè)在市醫(yī)保局基金監(jiān)管處，具體負責全市各地“回頭看”的組織協(xié)調(diào)和日常工作，各縣（市）局參照成立相應(yīng)工作機構(gòu)。“回頭看”成員單位職責分工如下：

醫(yī)保部門：負責擬定“回頭看”檢查方案并組織實施，負責大數(shù)據(jù)分析篩查誘導住院與虛假住院的可疑結(jié)算數(shù)據(jù)，負責對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，做好全程跟蹤并匯總上報“回頭看”情況，負責違法案件移送公安機關(guān)，對檢查中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)行為實施處理、處罰。

衛(wèi)健部門：共同負責擬定“回頭看”檢查方案并組織實施，負責督促轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)積極配合做好“回頭看”工作，共同負責對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員進行處理。

二、治理內(nèi)容

（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送、減免費用”或通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保人住院騙取醫(yī)療保障基金的行為。

（二）虛假住院。采取掛床住院、冒名頂替等方式，對實際未住院治療的患者，通過編造醫(yī)療服務(wù)項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

三、治理時間

專項治理“回頭看”時間為發(fā)文之日起至2021年1月31日。治理對象為統(tǒng)籌區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)2020年1月以來的欺詐騙保行為，情節(jié)嚴重的，可往前追溯。

四、檢查重點對象

重點檢查醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)結(jié)合和群眾有投訴舉報的醫(yī)療機構(gòu)。通過醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控系統(tǒng)，全面篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高，入院時間、出院時間較為集中，住院費用金額接近的可疑結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查貧困人員、低保低邊人員、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。對平時有群眾投訴舉報的醫(yī)療機構(gòu)進行“回頭看”、重點檢查。

五、工作步驟

本次專項治理“回頭看”檢查工作從2020年12月21日起，至2021年1月31日結(jié)束，為期40天。總體分為動員部署、梳理排査、整治處理、規(guī)范總結(jié)四個階段。

第一階段:動員部署階段（2020年12月21日-12月25日）。參加全省定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”視頻會議，學習省級相關(guān)部門負責人講話精神。2020年12月25日前各地向市專項治理“回頭看”領(lǐng)導小組辦公室上報實施方案。

第二階段：梳理篩查階段（2020年12月26日至12月31日）。全市各地開展篩查，根據(jù)日常監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析和投訴舉報等情況梳理重點，確保不留死角，鎖定可疑結(jié)算數(shù)據(jù)、可疑人員和違規(guī)單位，各地篩查情況于2020年12月底前上報辦公室。在此階段，各地要積極開展醫(yī)療保險反欺詐宣傳，鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。

第三階段：排查處理階段（2021年1月1日至1月20日）。各地抽調(diào)骨干人員組成檢查組開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查、集中排查。市醫(yī)保與衛(wèi)健部門組織人員對全市專項治理“回頭看”工作抽查督導。市專項治理“回頭看”領(lǐng)導小組負責對跨轄區(qū)重大案件的協(xié)調(diào)，對重點案件進行掛牌督辦。

第四階段：規(guī)范總結(jié)階段（2021年1月21日至1月31日）。各地醫(yī)保與衛(wèi)健部門及時匯總上報“回頭看”開展情況，認真總結(jié)“回頭看”中好經(jīng)驗、好法，完善部門聯(lián)動和有效監(jiān)管長效機制，進一步完善政策措施。

六、工作要求

（一）壓實監(jiān)管責任?？h（市、區(qū)）醫(yī)保與衛(wèi)健部門是本次專項治理“回頭看”的牽頭單位，要主動聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門，成立工作專班，細化治理舉措，明確責任分工，責任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重罰，切實提升治理效能。

（二）發(fā)動群眾舉報。加大宣傳力度，鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理“回頭看”期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，要發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。

（三）加大懲戒力度。要依法依規(guī)從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點醫(yī)療機構(gòu)。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，責令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2-5倍的罰款；對性質(zhì)惡劣、影響較大的定點醫(yī)療機構(gòu)負責人，要依職權(quán)分別移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門及其工作人員，經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責；涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。

（四）加強工作調(diào)度。各地于每周五15：00之前將本周專項治理進展情況、定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”情況統(tǒng)計表（詳見附件）以書面形式同時上報市醫(yī)療保障局和市衛(wèi)生健康委，如遇重大情況隨時報告。2021年1月22日前，各地醫(yī)療保障部門、衛(wèi)生健康部門要分別向市醫(yī)療保障局和市衛(wèi)生健康委上報專項治理“回頭看”情況總結(jié)報告。

聯(lián)系人：

溫州市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處 ?竺小方

電 ?話：0577-88880730

溫州市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處 ?王國強

電 ?話：0577-88580298

附件：1.定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”情況統(tǒng)計表（一）

2.定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”情況統(tǒng)計表（二）

3.定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”情況統(tǒng)計表（三）

4.定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”情況統(tǒng)計表（四）