各縣（市）醫(yī)保局、各區(qū)分局、各縣（市、區(qū)）衛(wèi)健局、經(jīng)開(kāi)區(qū)社保分局、龍港市社會(huì)事業(yè)局、市醫(yī)保中心：

??? 為貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局辦公室?國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號(hào)）、浙江省醫(yī)療保障局 浙江省衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作方案的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕29號(hào)）精神，經(jīng)研究，即日起在全市范圍內(nèi)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”?，F(xiàn)將《溫州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”檢查實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)貫徹實(shí)施。

溫州市醫(yī)療保障局??????????溫州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2020年12月24日

溫州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”檢查實(shí)施方案

??? 近期，安徽省太和縣多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查出誘導(dǎo)住院、虛假住院等問(wèn)題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，引起了國(guó)家衛(wèi)健委、醫(yī)保局高度重視。為加強(qiáng)全市基金力度，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號(hào)）、《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作方案的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕29號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、組織分工

成立溫州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在市醫(yī)保局基金監(jiān)管處，具體負(fù)責(zé)全市各地“回頭看”的組織協(xié)調(diào)和日常工作，各縣（市）局參照成立相應(yīng)工作機(jī)構(gòu)?！盎仡^看”成員單位職責(zé)分工如下：

醫(yī)保部門(mén)：負(fù)責(zé)擬定“回頭看”檢查方案并組織實(shí)施，負(fù)責(zé)大數(shù)據(jù)分析篩查誘導(dǎo)住院與虛假住院的可疑結(jié)算數(shù)據(jù)，負(fù)責(zé)對(duì)可疑線(xiàn)索開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪(fǎng)調(diào)查、突擊檢查，做好全程跟蹤并匯總上報(bào)“回頭看”情況，負(fù)責(zé)違法案件移送公安機(jī)關(guān)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)行為實(shí)施處理、處罰。

衛(wèi)健部門(mén)：共同負(fù)責(zé)擬定“回頭看”檢查方案并組織實(shí)施，負(fù)責(zé)督促轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合做好“回頭看”工作，共同負(fù)責(zé)對(duì)可疑線(xiàn)索開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪(fǎng)調(diào)查、突擊檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處理。

二、治理內(nèi)容

（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車(chē)接車(chē)送、減免費(fèi)用”或通過(guò)“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保人住院騙取醫(yī)療保障基金的行為。

（二）虛假住院。采取掛床住院、冒名頂替等方式，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等手段騙取醫(yī)保基金的行為。

三、治理時(shí)間

專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”時(shí)間為發(fā)文之日起至2021年1月31日。治理對(duì)象為統(tǒng)籌區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020年1月以來(lái)的欺詐騙保行為，情節(jié)嚴(yán)重的，可往前追溯。

四、檢查重點(diǎn)對(duì)象

重點(diǎn)檢查醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)結(jié)合和群眾有投訴舉報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控系統(tǒng)，全面篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高，入院時(shí)間、出院時(shí)間較為集中，住院費(fèi)用金額接近的可疑結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查貧困人員、低保低邊人員、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。對(duì)平時(shí)有群眾投訴舉報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“回頭看”、重點(diǎn)檢查。

五、工作步驟

本次專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”檢查工作從2020年12月21日起，至2021年1月31日結(jié)束，為期40天?？傮w分為動(dòng)員部署、梳理排査、整治處理、規(guī)范總結(jié)四個(gè)階段。

第一階段:動(dòng)員部署階段（2020年12月21日-12月25日）。參加全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”視頻會(huì)議，學(xué)習(xí)省級(jí)相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人講話(huà)精神。2020年12月25日前各地向市專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室上報(bào)實(shí)施方案。

第二階段：梳理篩查階段（2020年12月26日至12月31日）。全市各地開(kāi)展篩查，根據(jù)日常監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析和投訴舉報(bào)等情況梳理重點(diǎn)，確保不留死角，鎖定可疑結(jié)算數(shù)據(jù)、可疑人員和違規(guī)單位，各地篩查情況于2020年12月底前上報(bào)辦公室。在此階段，各地要積極開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐宣傳，鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問(wèn)題。

第三階段：排查處理階段（2021年1月1日至1月20日）。各地抽調(diào)骨干人員組成檢查組開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪(fǎng)調(diào)查、突擊檢查、集中排查。市醫(yī)保與衛(wèi)健部門(mén)組織人員對(duì)全市專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作抽查督導(dǎo)。市專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)跨轄區(qū)重大案件的協(xié)調(diào)，對(duì)重點(diǎn)案件進(jìn)行掛牌督辦。

第四階段：規(guī)范總結(jié)階段（2021年1月21日至1月31日）。各地醫(yī)保與衛(wèi)健部門(mén)及時(shí)匯總上報(bào)“回頭看”開(kāi)展情況，認(rèn)真總結(jié)“回頭看”中好經(jīng)驗(yàn)、好法，完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)和有效監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步完善政策措施。

六、工作要求

（一）壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任?？h（市、區(qū)）醫(yī)保與衛(wèi)健部門(mén)是本次專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”的牽頭單位，要主動(dòng)聯(lián)合公安、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)，成立工作專(zhuān)班，細(xì)化治理舉措，明確責(zé)任分工，責(zé)任到人。要聚焦重點(diǎn)，建立臺(tái)賬，倒排時(shí)間，嚴(yán)查重罰，切實(shí)提升治理效能。

（二）發(fā)動(dòng)群眾舉報(bào)。加大宣傳力度，鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問(wèn)題。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，要發(fā)現(xiàn)一例，公開(kāi)曝光一例，強(qiáng)化震懾作用。

（三）加大懲戒力度。要依法依規(guī)從嚴(yán)從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)查實(shí)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令退回醫(yī)?；穑⑻庲_取金額2-5倍的罰款；對(duì)性質(zhì)惡劣、影響較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，要依職權(quán)分別移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)處理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)及其工作人員，經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)；涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門(mén)依法處理。

（四）加強(qiáng)工作調(diào)度。各地于每周五15：00之前將本周專(zhuān)項(xiàng)治理進(jìn)展情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”情況統(tǒng)計(jì)表（詳見(jiàn)附件）以書(shū)面形式同時(shí)上報(bào)市醫(yī)療保障局和市衛(wèi)生健康委，如遇重大情況隨時(shí)報(bào)告。2021年1月22日前，各地醫(yī)療保障部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)要分別向市醫(yī)療保障局和市衛(wèi)生健康委上報(bào)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”情況總結(jié)報(bào)告。

聯(lián)系人：

溫州市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處 ?竺小方

電 ?話(huà)：0577-88880730

溫州市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處 ?王國(guó)強(qiáng)

電 ?話(huà)：0577-88580298

附件：1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”情況統(tǒng)計(jì)表（一）

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”情況統(tǒng)計(jì)表（二）

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”情況統(tǒng)計(jì)表（三）

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”情況統(tǒng)計(jì)表（四）