一位醫(yī)學(xué)博士眼中的分級(jí)診療
不止一次聽(tīng)業(yè)界的朋友說(shuō)起分級(jí)診療的事情，大家都覺(jué)得這是個(gè)不小的蛋糕，可以有所作為，有的朋友甚至已經(jīng)做了很多的工作。昨天一位來(lái)自上海的朋友就此事與我進(jìn)行了深入的探討。他的產(chǎn)品已開(kāi)始研發(fā)，定位于分級(jí)診療，期望不久上線(xiàn)。如此理想很是美好，但現(xiàn)實(shí)卻不太配合工作，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)越是深入，這朋友遇到的問(wèn)題也越多，他說(shuō)幾乎要放棄了。我相信有類(lèi)似感覺(jué)的朋友還有很多。大家都很迷茫，渴望有個(gè)說(shuō)法。那么好吧，以下就這個(gè)話(huà)題與大家進(jìn)行一些探討，但愿朋友們能由此看到些許曙光。
醫(yī)療是一個(gè)非常龐雜的系統(tǒng)，其中包含了眾多復(fù)雜的細(xì)節(jié)。這些細(xì)節(jié)都是醫(yī)療體系不可或缺的內(nèi)容，因此不管這些細(xì)節(jié)多么微不足道，只要深入進(jìn)去仔細(xì)研究，都會(huì)發(fā)現(xiàn)商機(jī)。所以對(duì)于所有癡迷于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的朋友來(lái)說(shuō)，首先必須有這樣的信念，然后才不至于動(dòng)不動(dòng)就“幾乎要放棄”，那不是一個(gè)好的生意人應(yīng)該具備的素質(zhì)。在醫(yī)療體系的眾多細(xì)節(jié)中，分級(jí)診療也是其中的一項(xiàng)。如今大家能把視線(xiàn)集中到這個(gè)問(wèn)題上來(lái)，說(shuō)明大家的目光還是比較敏銳的。但要想真正把事業(yè)做成功，首先必須了解這個(gè)政策的本質(zhì)。
分級(jí)診療是個(gè)什么東西呢？一般人印象中的分級(jí)診療，就是病人分等級(jí)接受治療，然后在不同醫(yī)院中進(jìn)行轉(zhuǎn)診，也就是病人由小醫(yī)院小診所向高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)診的政策。大家心目中的分級(jí)診療首先是轉(zhuǎn)診，即病人的流動(dòng)，除此之外的問(wèn)題很多人一概不清。
把分級(jí)診療理解為病人的轉(zhuǎn)診與流動(dòng)，這樣的理解有一定的道理，因?yàn)閷?duì)于生意人來(lái)說(shuō)，看到商機(jī)是其最樸素的沖動(dòng)。但這樣的理解顯然是偏離了方向，根本不是分級(jí)診療的本意。
分級(jí)診療是今年很多地方醫(yī)改的一個(gè)重要內(nèi)容。這個(gè)政策設(shè)置的目的是為了合理分配醫(yī)療資源，使病人得到科學(xué)有效的分流，讓不同程度的疾病在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中完成治療。與這個(gè)政策相關(guān)的一個(gè)口號(hào)叫得非常著名，即“90%的病人不出縣”。其實(shí)很多地區(qū)醫(yī)改的主要內(nèi)容已經(jīng)放在了縣級(jí)醫(yī)院的改革。就拿廣東省來(lái)說(shuō)，這樣的力度就非常大。多數(shù)病人留在縣級(jí)或者基層醫(yī)院完成就診，這實(shí)際上是分級(jí)診療的核心內(nèi)容。一般的小毛病在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院完成治療，多數(shù)大的疾病在縣級(jí)醫(yī)院完成治療，只有少數(shù)疑難雜癥才允許在頂級(jí)醫(yī)院治療。這就是這個(gè)政策的基本要求。
認(rèn)真研究這個(gè)政策可以清晰地看出，其實(shí)質(zhì)與一般人理解的分級(jí)診療有很大的不同。這個(gè)政策的本意是限制病人的流動(dòng)，而普通人理解的卻完全相反，是鼓勵(lì)病人的流動(dòng)。這種理解上的偏差，無(wú)疑會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)品的定位以及整個(gè)計(jì)劃的實(shí)施。
分級(jí)診療要求大部分病人在小醫(yī)院接受治療，這會(huì)讓大家擔(dān)心小醫(yī)院的診治能力，比如縣醫(yī)院是不是有能力完成90%病人的救治。這不是愿不愿意的問(wèn)題，而是考驗(yàn)?zāi)芰Φ膯?wèn)題，因此不能不讓人揪心。
的確，按目前的技術(shù)實(shí)力來(lái)看，這樣的工作是很難完成的。而這也正是行政部門(mén)下決心實(shí)施分級(jí)診療的真正動(dòng)力。試設(shè)想，如果縣級(jí)醫(yī)院有能力完成這樣的工作的話(huà)，大醫(yī)院怎可能人山人海看不上病呢？那樣的話(huà)，還需要對(duì)病人進(jìn)行分流嗎？還需要我們的領(lǐng)導(dǎo)們嘔心瀝血睡不著覺(jué)嗎？
下級(jí)醫(yī)院技術(shù)力量不夠，而又需要完成大量病人的診療工作。這為下級(jí)醫(yī)院提出了新要求。為了保證這個(gè)政策的順利實(shí)施，各級(jí)政府都出臺(tái)了相應(yīng)的配套措施，這些措施中最重要的一條就是所謂的政策性技術(shù)幫扶。這樣的幫扶其實(shí)很早就在做了，只是由于沒(méi)有利益的驅(qū)動(dòng)，所以收效很差。
為了徹底改變基層醫(yī)院技術(shù)實(shí)力差的難題，除了政策性的幫扶外，政府還特別開(kāi)了一個(gè)政策上的口子，即允許上級(jí)醫(yī)院與下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行資源的共享與利益的分成。這樣做的結(jié)果，便形成了一個(gè)很奇特的景象。來(lái)自上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)力量主動(dòng)出擊去幫扶下級(jí)醫(yī)院，最終利益共享。這是分級(jí)診療政策出臺(tái)后最重要的連鎖反應(yīng)。
那么，為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的反應(yīng)呢？這主要與醫(yī)療資源的再分配有關(guān)。在人們普遍的印象中，大醫(yī)院不會(huì)缺乏醫(yī)療資源，人們只有看不上病的份，沒(méi)有醫(yī)院找不到生意的可能。這是現(xiàn)有體制下形成的根深蒂固的格局。這樣的格局正是如今看病難問(wèn)題的根源。
對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，不管大病還是小病，如果大家全都一窩蜂地涌向大醫(yī)院的話(huà)，大醫(yī)院必然會(huì)人滿(mǎn)為患。這是多年來(lái)我們都知道的現(xiàn)實(shí)。在這樣的現(xiàn)實(shí)中，大醫(yī)院牢牢壟斷著醫(yī)療資源，是體制中最大的獲利者，而小的公立醫(yī)院雖然也在體制中，卻始終處于一個(gè)很尷尬的位置。這種長(zhǎng)期占有醫(yī)療資源的不公平，使得很多大型公立醫(yī)院都被寵壞了。
而現(xiàn)在的問(wèn)題來(lái)了，大部分病人不能來(lái)這樣的大醫(yī)院就診了，他們被限制在小醫(yī)院和下級(jí)醫(yī)院完成治療。如此一來(lái)，大醫(yī)院的資源是不是會(huì)大幅度減少呢？這樣的結(jié)果是肯定的。沒(méi)有哪個(gè)大醫(yī)院會(huì)幸免，不管多么有名氣的醫(yī)院都如此。正是因?yàn)榇嬖谶@樣的可能，有人甚至大膽地預(yù)測(cè)，在不久的將來(lái)，將會(huì)有大量的三甲醫(yī)院地位不保，甚至出現(xiàn)大量裁人的可能。這都是分級(jí)診療政策實(shí)施后可能出現(xiàn)的結(jié)果。如果真的如此，將使所有的大醫(yī)院普遍面臨一場(chǎng)空前的資源危機(jī)。
大醫(yī)院幾乎都是公立醫(yī)院，但他們卻又全被推向了市場(chǎng)。既然是市場(chǎng)中的成員，公立醫(yī)院就要想方設(shè)法多吃飯，好讓自己活下來(lái)。而如今病人明顯減少，醫(yī)療資源缺乏了，讓大家怎樣吃飯呢？于是一些本屬于市場(chǎng)自身的手段便紛紛被這些公立醫(yī)院們用了出來(lái)。
去年醫(yī)療市場(chǎng)一個(gè)火熱的概念就是醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)。這個(gè)概念雖然幾年前就已經(jīng)提出了，去年顯然是最受矚目的一年。醫(yī)聯(lián)體實(shí)際上就是利益捆綁在一起的醫(yī)院集團(tuán)，大醫(yī)院向縣級(jí)醫(yī)院或者低級(jí)別的醫(yī)院派駐技術(shù)人員，甚至直接派駐管理人員進(jìn)行接管，從而使下級(jí)醫(yī)院與大醫(yī)院成為一個(gè)利益共同體，以獲得更多的醫(yī)療資源。
醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)，可以使上游的技術(shù)力量有效下沉，充實(shí)下級(jí)醫(yī)院的診治水平，從而達(dá)到主要病人不出縣的目標(biāo)。這對(duì)分級(jí)診療政策來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要的技術(shù)支撐。但大家不能忘記，大醫(yī)院做醫(yī)聯(lián)體的目的絕對(duì)不是單純地把自己的技術(shù)力量無(wú)償奉獻(xiàn)給下級(jí)醫(yī)院，以保證多數(shù)病人真的不出縣的。如果縣級(jí)醫(yī)院留住的病人真的越來(lái)越多甚至超過(guò)90%了的話(huà)，上級(jí)醫(yī)院不成了真正的雷鋒了嗎？這等于是自斷活路，與醫(yī)聯(lián)體設(shè)置的初衷相違背。所以，大醫(yī)院做醫(yī)聯(lián)體骨子里絕對(duì)不是為下級(jí)醫(yī)院做無(wú)私奉獻(xiàn)，其終極目標(biāo)還是為了獲得更多的病人資源。醫(yī)聯(lián)體的成員因?yàn)槔娑唤壎ㄔ谝黄?，結(jié)果便形成了一種形式上非常固定的壟斷。在這樣的體系內(nèi)部，如果下級(jí)醫(yī)院有病人需要上級(jí)醫(yī)院治療的話(huà)，一般是不會(huì)流失到其他大醫(yī)院的。
由此可以看出，正是因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體具備了網(wǎng)羅醫(yī)療資源的功能，才使得很多大醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)行大范圍的擴(kuò)張，擴(kuò)張的結(jié)果便形成了目前一種“軍閥割據(jù)”的局面。到了今年，這種勢(shì)力范圍的劃分基本上已經(jīng)完成。就拿廣州為例，幾乎所有的大醫(yī)院都在省內(nèi)建立了自己的醫(yī)聯(lián)體，全省幾乎所有的下級(jí)醫(yī)院都被并入大醫(yī)院主導(dǎo)的體系內(nèi)，結(jié)果每一個(gè)下級(jí)醫(yī)院都被約束于一個(gè)“鐵桶”般的轉(zhuǎn)診“通道”中，這樣的病人一般是很難流失到通道之外的。
看到這里，很多朋友會(huì)問(wèn)，病人看病都是個(gè)人行為，想到哪里看又不是外人可以強(qiáng)迫的事情，即便有政策方面的限制，即便有縣醫(yī)院的醫(yī)生甚至醫(yī)托們的忽悠，也不可能控制病人自己就診的方向啊。他們?yōu)槭裁床豢赡茏孕羞x擇就診的大醫(yī)院呢？這實(shí)際上是站著說(shuō)話(huà)不腰疼的想法，完全不懂得醫(yī)療體制的規(guī)矩。
看病是一個(gè)非常昂貴的行為，看病難的根本原因在哪里？實(shí)際上完全是錢(qián)的問(wèn)題。如果錢(qián)的問(wèn)題解決了，哪里還會(huì)有這么多現(xiàn)實(shí)的麻煩呢？目前很多細(xì)節(jié)問(wèn)題的存在，都是錢(qián)的問(wèn)題造成的。
如今醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成了很多家庭的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，如果全是自費(fèi)就醫(yī)的話(huà)，很多人會(huì)看不起病的，于是便有了醫(yī)保，且逐漸形成了全民覆蓋的局面，這使得多數(shù)貧困的患者看病成為可能。但醫(yī)保支付的政策是什么人制定的呢？是行政部門(mén)。如今行政部門(mén)欲推行分級(jí)診療的制度，醫(yī)保政策怎可能不幫助政策實(shí)施下去呢？其實(shí)醫(yī)保已成了分級(jí)診療制度的最有效甚至唯一的管理工具。對(duì)于絕大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，大家沒(méi)有選擇，只能沿著政策的規(guī)定去接受治療。以前那種一窩蜂涌向大醫(yī)院的做法，也因?yàn)檫@個(gè)政策的實(shí)施而得到遏制。
如今給“大醫(yī)生們”擺出來(lái)的路子有幾條：其一，到祖國(guó)最需要的地方去，那里是基層，是縣城里的大醫(yī)院；其二，搭上互聯(lián)網(wǎng)的快車(chē)，塑造自己的品牌，讓有高品質(zhì)需求的病人慕名而來(lái)；其三，讓自己徹底閑下來(lái)，專(zhuān)心編造文章，抄襲SCI，搞點(diǎn)科研，騙些經(jīng)費(fèi)，享受科學(xué)工作者和公務(wù)員才擁有的燦爛人生；其四，直接轉(zhuǎn)行，做微商、做電商，做一切與看病無(wú)關(guān)的行當(dāng)，說(shuō)不定能成就出幾個(gè)新的馬云馬化騰來(lái)。
綜上所述，分級(jí)診療政策的實(shí)施，是解決當(dāng)今看病難問(wèn)題的一個(gè)重要的舉措，該政策的實(shí)質(zhì)是限制患者盲目的流動(dòng)，以達(dá)到患者有序分流的目的。這政策對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療市場(chǎng)無(wú)疑會(huì)產(chǎn)生巨大的沖擊。受這個(gè)政策的影響，幾乎所有的醫(yī)療單位都不得不調(diào)整自己的工作定位，并做出相應(yīng)的對(duì)策。舊的醫(yī)療格局被打破，新的格局逐漸形成，這必然蘊(yùn)藏了巨大的商機(jī)。只要能充分理解這個(gè)政策的特點(diǎn)，肯定會(huì)有所作為。