醫(yī)聯(lián)體成為政府改革必定方向 哪種模式更靠譜？

????之后時隔一個多月，李克強總理在國務院常務會議上，對推進醫(yī)療聯(lián)合體建設進行了部署，指出破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面存在的壁壘，因地制宜探索醫(yī)聯(lián)體建設。

????種種跡象表明，醫(yī)聯(lián)體建設不僅是潮流的大勢所趨，也是醫(yī)療改革的必定方向。雖然醫(yī)聯(lián)體在國內早已不是新鮮事物，但是在新的環(huán)境和政策下哪種醫(yī)聯(lián)體更適合自身發(fā)展，想必是每位醫(yī)療從業(yè)者都在思考的問題。那么，遍地開花的醫(yī)聯(lián)體建設，究竟哪種模式被推崇？在發(fā)展過程中又存在哪些問題？

????城市醫(yī)聯(lián)體

????城市醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)療聯(lián)合體），分為緊密型和松散型，以1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，構建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。

????優(yōu)勢：“基層首診、分級診治、急慢分治、雙向轉診”的就醫(yī)模式，方便了患者診治，減輕了患者的負擔；聯(lián)合體內其他醫(yī)院技術水平提高后，能吸引更多患者在其就診，從而減輕“龍頭”醫(yī)院的負擔，使“龍頭”醫(yī)院能更好地為危重病人、疑難雜癥病人服務；聯(lián)合體內的雙向轉診機制降低了患者的診療費用，也為國家節(jié)約了大量資金。

????潛在問題：資金與技術保障要求更高；政策層面存在困擾，比如醫(yī)保轉診住院的起付線、補償機制不同，影響患者轉診的積極性；可能會進一步加劇醫(yī)療市場的壟斷狀況，導致醫(yī)療服務效率下降。

????城市醫(yī)聯(lián)體以深圳羅湖醫(yī)療集團的緊密型醫(yī)聯(lián)體為代表。通過整合轄區(qū)公立醫(yī)院，組建醫(yī)院集團，實現(xiàn)資源共享的最大化。集團下設區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦保院、區(qū)康復醫(yī)院、區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病科醫(yī)院和區(qū)腫瘤醫(yī)院，35家社康中心，同時組建了9個資源管理中心。在集團內設立的檢驗、影像診斷、財務管理等9個中心，檢驗結果互認、資金統(tǒng)籌管理，下屬醫(yī)院資源互通。對于集團內的醫(yī)院，則各自“主攻”原來的重點學科，錯位發(fā)展，做大做強其專科項目。并且集團實現(xiàn)醫(yī)院“管辦分離”，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，成立理事會、監(jiān)事會。

????醫(yī)共體

????醫(yī)共體（即醫(yī)療共同體），是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設的主要模式，通過把醫(yī)保的支付方式改革和醫(yī)共體的建設緊密結合起來，從預防、治療、康復，提供一體化的服務，把縣、鄉(xiāng)、村連起來。

????優(yōu)勢：有效地控制不合理醫(yī)療費用，堵塞浪費，降低藥占比；區(qū)域內大小醫(yī)院成為“一家人”，破除以往競爭關系；有效整合縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構資源，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高基層醫(yī)務人員的待遇和服務能力。

????潛在問題：醫(yī)共體內的績效考核與利益分配比較復雜；縣域內衛(wèi)生技術人才資源匱乏可能會制約縣域醫(yī)共體的運行和發(fā)展；基層醫(yī)療服務能力薄弱，阻礙分級診療工作的推進；縣級醫(yī)院的帶動與引領作用受自身能力與水平所限。

????醫(yī)共體最著名的代表莫過于安徽省天長市“四體合一”（服務共同體、利益共同體、責任共同體、發(fā)展共同）的縣域共同體。該市整合城鄉(xiāng)醫(yī)療機構，分別組建3個縣域醫(yī)共體，牽頭醫(yī)院對醫(yī)共體內人、財、物統(tǒng)一管理調配，以醫(yī)共體為單位實行按人頭總額預付制，超支由縣級醫(yī)院承擔，結余由縣級醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按6：3：1比例進行分配。同時，確定縣級公立醫(yī)院122種、鎮(zhèn)衛(wèi)生院50種確保收治病種目錄，明確縣級醫(yī)院41個下轉病種和15個康復期下轉病種清單，目錄內病種不得外轉，醫(yī)共體內部實行人員柔性流動，強化對口幫扶，推進信息共享，真正實現(xiàn)基層首診和雙向轉診。

????跨區(qū)域的?？坡?lián)盟

????跨區(qū)域的專科聯(lián)盟是指醫(yī)療機構之間以?？茀f(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體，以一所醫(yī)療機構特色?？茷橹鳎?lián)合其他醫(yī)療機構相同?？萍夹g力量，形成區(qū)域內若干特色專科中心，提升解決?？浦卮蠹膊〉木戎文芰?，形成補位發(fā)展模式。

????優(yōu)勢：橫向盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源，將碎片化資源整合成一個系統(tǒng)，解決醫(yī)院某一?？祁I域醫(yī)療和學科建設的問題；推動優(yōu)質資源下沉，疑難重癥患者就診更加便捷。

????潛在問題：聯(lián)盟醫(yī)院可能出現(xiàn)不正當競爭，導致醫(yī)院公益性被侵蝕；基層醫(yī)務人員培養(yǎng)周期較長，牽頭大醫(yī)院存在支援不足，比如人力、物力、財力；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對于專病的掌握程度確實不高，影響了?？坡?lián)盟的雙向轉診可持續(xù)程度。

????跨區(qū)域的?？坡?lián)盟以北京市兒童醫(yī)院兒科聯(lián)盟為代表。北京兒童醫(yī)院選擇和省級兒童醫(yī)院成立戰(zhàn)略聯(lián)盟，同時要求聯(lián)盟內的成員必須在各自省內組建一個全省的醫(yī)療聯(lián)盟。省級兒童醫(yī)院帶動市級，市兒童醫(yī)院再把下面的縣級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院帶動起來。通過考核，如果常見病多發(fā)病留基層等指標未下降，可能下一年，就不是集團的成員了。集團通過開展學術交流、搭建科研平臺、實施科室共建、遠程會診、專家團隊赴各地巡診手術等方式，提升了集團醫(yī)院的綜合水平。目前已形成“首診在基層、復雜病例遠程會診、疑難急重患者轉診無障礙”的聯(lián)動服務模式。

????遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)

????遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)則是由牽頭單位與基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構，建立遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡。用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動，提高優(yōu)質醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率。

????優(yōu)勢：幫助基層和偏遠地區(qū)患者就近就醫(yī)，彌補偏遠地區(qū)醫(yī)療資源的不足；有效避免重復檢查、重復開藥等現(xiàn)象，降低地方醫(yī)?？傊С?。

????潛在問題：基層醫(yī)院的病人可能會被大醫(yī)院吸走；遠程視頻目前只能解決病史采集中的問診，但對于很多輔檢資料并不能立刻獲得；對于病人通過電話、郵件或視頻來咨詢醫(yī)生有關的健康問題的所產(chǎn)生的費用，醫(yī)療保險公司難以取證，并無相關政策支持予以報銷份額。對于這類遠程醫(yī)療app無法規(guī)范限制，對所產(chǎn)生的醫(yī)患關系出現(xiàn)誤診、漏診無法追責；遠程醫(yī)療的醫(yī)生不能提供細心的看護，甚至還有一些機構缺少相關的營業(yè)執(zhí)照。

????遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)以以中日友好醫(yī)院遠程醫(yī)療網(wǎng)絡為代表。中日友好醫(yī)院通過遠程醫(yī)療信息管理平臺，統(tǒng)一管理與應用基于軟視頻的遠程會診、高清視頻終端會診、3D手術遠程示教直播和遠程教育培訓等系統(tǒng)，采用數(shù)字專線、國際VPN線路和互聯(lián)網(wǎng)等多種接入方式。

開展了臨床會診、影像會診、病理會診、教學培訓、3D手術示教、多學科病例討論與查房、學術會議等多種遠程醫(yī)療活動。

????目前，雖然醫(yī)聯(lián)體已遍地開花，但是關于哪種類型醫(yī)聯(lián)體更好的討論始終沒有停止過。國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年表示：“從長遠來看，如果醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機構分工明確了，定位清楚了，與醫(yī)聯(lián)體相適應的考核評價機制建立起來了，緊密型醫(yī)聯(lián)體的效果會更好。目前我們是鼓勵建設緊密型醫(yī)聯(lián)體，不做硬性要求，可以多種形式?！彼a充道，醫(yī)聯(lián)體建設最重要的原則是要由強調單個醫(yī)療機構的效率，轉向強調整個醫(yī)療服務體系的整體效率。