作為中國(guó)醫(yī)改的前沿陣地，上海在分級(jí)診療方面取得了突破性的進(jìn)展。尤其是在社區(qū)醫(yī)院方面，通過(guò)醫(yī)保支付方式改革、家庭醫(yī)生簽約等方式鞏固了基層醫(yī)療，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療打下了基礎(chǔ)。

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心，是分級(jí)診療鏈條中關(guān)鍵的一環(huán)。如何利用自身的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮區(qū)域中心醫(yī)院的作用？帶著這些問(wèn)題健康界專(zhuān)訪了上海市松江區(qū)中心醫(yī)院院長(zhǎng)高臻。

腹透下社區(qū) 激發(fā)基層力量

作為一個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心，如何帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)院？這是高臻自就任上海市松江區(qū)中心醫(yī)院院長(zhǎng)以來(lái)一直在思考的一個(gè)問(wèn)題。把社區(qū)帶活，就需要提升社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力，讓患者進(jìn)入社區(qū)，提升患者的獲得感。

從2014年開(kāi)始，高臻就已經(jīng)開(kāi)始在這方面進(jìn)行探索，以個(gè)別慢病作為突破口，通過(guò)項(xiàng)目化管理的方式，利用信息網(wǎng)絡(luò)提升社區(qū)的診療水平。

以腹透技術(shù)下社區(qū)這個(gè)項(xiàng)目來(lái)說(shuō)，隨著松江區(qū)人口的大量導(dǎo)入，透析治療的需求量越來(lái)越大。按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的分類(lèi)，血液透析技術(shù)必須在二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)施，而腹膜透析在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以開(kāi)展。

由于國(guó)家政策的鼓勵(lì)，以及腹膜透析本身的便利性，越來(lái)越多的患者選擇腹膜透析。而松江區(qū)中心醫(yī)院管理的腹透病人已經(jīng)超過(guò)一百人，這對(duì)于上海市的三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)都是一個(gè)不小的患者量。人數(shù)的上升帶來(lái)的是很多附加的問(wèn)題，比如患者的管理，感染和其它并發(fā)癥的控制，以及透析操作是否符合標(biāo)準(zhǔn)等。

高臻意識(shí)到，把腹透技術(shù)引入社區(qū)，讓社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療中心掌握核心技術(shù)，這才是解決這些問(wèn)題的關(guān)鍵。在2014年，松江區(qū)中心醫(yī)院對(duì)部分社區(qū)的社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行了培訓(xùn)，并開(kāi)放了一定的處方權(quán)。以上海市和松江區(qū)比較完善的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系以及家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制為基礎(chǔ)，腹透技術(shù)在社區(qū)的推廣收到了理想的效果。

"除了腹透技術(shù)之外，其實(shí)每個(gè)學(xué)科都應(yīng)該去思考，是不是有其它成熟的技術(shù)可以應(yīng)用到基層醫(yī)療中去？假如每個(gè)學(xué)科都有一些可分級(jí)、可推廣的技術(shù)，分級(jí)診療也會(huì)更早成為現(xiàn)實(shí)。"

從2015年9月起，松江區(qū)中心醫(yī)院已經(jīng)啟動(dòng)了高血壓病和心律失常的慢病遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺(tái)，目前在兩個(gè)社區(qū)試點(diǎn)。高臻表示，這些服務(wù)對(duì)于患者目前來(lái)說(shuō)都是免費(fèi)的，通過(guò)和企業(yè)的合作，讓社區(qū)的經(jīng)過(guò)篩選的高血壓病患者和心率失常的患者24小時(shí)佩戴監(jiān)控裝置。

高臻認(rèn)為，分級(jí)診療應(yīng)該對(duì)疾病進(jìn)行分級(jí)，考慮哪些應(yīng)該在放社區(qū)，哪些應(yīng)該在中心醫(yī)院治療。"家庭醫(yī)生假如只是泛泛地和所有的家庭簽約可能不能很好地發(fā)揮作用。我認(rèn)為家庭醫(yī)生真正應(yīng)該簽約的是某些疾病的重點(diǎn)人群。這種簽約和今后的監(jiān)管才是有效的。"

通過(guò)社區(qū)醫(yī)院及家庭醫(yī)生這一現(xiàn)有資源，利用日常規(guī)律走訪，管理轄區(qū)內(nèi)腹膜透析患者，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)解決。松江區(qū)目前通過(guò)這一方式不僅讓居民感覺(jué)更加便利，降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且整個(gè)治療的掉隊(duì)率以及尿毒癥慢病的指標(biāo)，都高于上海市的平均水平。

國(guó)際先進(jìn)康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)的先行者

在高臻的個(gè)人經(jīng)歷中，有一個(gè)特殊之處讓他對(duì)于醫(yī)療健康行業(yè)的整體發(fā)展有了更加深刻的理解。在2012年5月被任命為上海市松江區(qū)中心醫(yī)院院長(zhǎng)之后，他在當(dāng)年9月還兼任了上海市松江區(qū)樂(lè)都醫(yī)院的院長(zhǎng)。

樂(lè)都醫(yī)院目前是一家以康復(fù)為主的二級(jí)乙等醫(yī)院，然而在轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院之前這家醫(yī)院在一段時(shí)期內(nèi)甚至沒(méi)有主要業(yè)務(wù)。2012年9月，高臻兼任了樂(lè)都醫(yī)院的院長(zhǎng)，他和領(lǐng)導(dǎo)班子的其它成員一起考慮了醫(yī)院的情況，最后決定讓樂(lè)都醫(yī)院轉(zhuǎn)型為一家以康復(fù)治療為主的醫(yī)院。

由于樂(lè)都醫(yī)院在1995年已經(jīng)開(kāi)設(shè)了康復(fù)病房，加上上海市第一人民醫(yī)院和松江區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科的人員和技術(shù)支持，松江區(qū)康復(fù)中心正式成立。第一人民醫(yī)院康復(fù)科的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)有一半的專(zhuān)業(yè)人士都在樂(lè)都醫(yī)院上班，"采用了購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，共同發(fā)展的方式"。目前樂(lè)都醫(yī)院共有150張病床，其中康復(fù)科病床有90張，并于2015年年底，正式改名上海市第五康復(fù)醫(yī)院。

高臻表示，國(guó)家從2010年開(kāi)始在四個(gè)省地區(qū)直轄市推動(dòng)康復(fù)體系建設(shè)試點(diǎn)，要求腦卒中和關(guān)節(jié)損傷的患者早期搶救在三級(jí)醫(yī)院，穩(wěn)定以后轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院，康復(fù)穩(wěn)定了轉(zhuǎn)到社區(qū)去，這個(gè)流程目前在松江真正實(shí)現(xiàn)了。

在這個(gè)過(guò)程中，高臻和松江區(qū)康復(fù)中心面臨了很多難點(diǎn)。松江區(qū)之所能做到，還要得益于下面的幾個(gè)具體的措施。

從2013年開(kāi)始，高臻就提出要讓樂(lè)都醫(yī)院通過(guò)CARF國(guó)際康復(fù)認(rèn)證。當(dāng)時(shí)在亞太地區(qū)還沒(méi)有康復(fù)醫(yī)院能夠通過(guò)這一認(rèn)證。但是在不到一年的時(shí)間內(nèi)，樂(lè)都醫(yī)院就成功通過(guò)了審核，并且在2015年中再次獲得CARF三年期認(rèn)證，成為亞太地區(qū)和國(guó)內(nèi)第一家連續(xù)兩輪通過(guò)CARF認(rèn)證的康復(fù)機(jī)構(gòu)。

這樣的成績(jī)獲得了國(guó)內(nèi)和國(guó)際上很多專(zhuān)家的認(rèn)可，紐約大學(xué)上海分校的兩位教授，聽(tīng)到了這個(gè)消息之后專(zhuān)程去樂(lè)都醫(yī)院參觀，感受中國(guó)第一家通過(guò)CARF認(rèn)證的康復(fù)機(jī)構(gòu)體現(xiàn)出來(lái)的不同之處。

"通過(guò)這個(gè)認(rèn)證，我們的管理觀念也發(fā)生了變化，以病人為中心是切實(shí)體現(xiàn)在平時(shí)的工作中的。"現(xiàn)在在樂(lè)都醫(yī)院的每個(gè)康復(fù)病房里都可以看到一個(gè)單子，上面詳細(xì)列明了這位患者近期的康復(fù)目標(biāo)，出院目標(biāo)，以及患者本身的健康狀況。"在樂(lè)都醫(yī)院沒(méi)有賴(lài)床的情況存在，達(dá)到了既定目標(biāo)患者自然會(huì)出院。"

從康復(fù)中心轉(zhuǎn)到社區(qū)又是高臻和他的團(tuán)隊(duì)要面對(duì)的一個(gè)難點(diǎn)。為了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)能力，松江區(qū)組織了74名社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行了兩百個(gè)學(xué)時(shí)的康復(fù)培訓(xùn)，目前松江區(qū)是上海市唯一一個(gè)下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部由康復(fù)科室的地區(qū)。

為了讓患者能更順暢地轉(zhuǎn)到社區(qū)，患者在康復(fù)中心治療期間就會(huì)讓屬地社區(qū)服務(wù)中心的康復(fù)醫(yī)生提前一周來(lái)到樂(lè)都醫(yī)院一起針對(duì)患者進(jìn)行治療。高臻表示，"社區(qū)醫(yī)生熟悉患者，可以讓治療更有延續(xù)性，這樣患者也會(huì)更容易回到社區(qū)。"

隨著信息系統(tǒng)的完善和電子病歷的互通，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和中心醫(yī)院之間可以實(shí)現(xiàn)可視化的遠(yuǎn)程醫(yī)療，讓患者的流轉(zhuǎn)更加順暢。在CARF認(rèn)證體系下，康復(fù)師、醫(yī)生、護(hù)士和患者家屬共同組成一個(gè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，共同給患者制定康復(fù)目標(biāo)。這些技術(shù)手段將使分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)更容易實(shí)現(xiàn)，也是高臻未來(lái)的目標(biāo)。

在國(guó)家的宏觀政策下，第一線醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理層是否能夠激發(fā)自身的能動(dòng)性對(duì)于政策的順利實(shí)施有著非常關(guān)鍵的作用。高臻和松江區(qū)中心醫(yī)院扮演的就是這樣以自身的不斷努力和細(xì)節(jié)改變中國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀的一個(gè)角色。

不過(guò)，高臻想做的事遠(yuǎn)不止于此。他希望讓松江區(qū)成為一個(gè)更加宜居，醫(yī)療健康生態(tài)更加完善的地區(qū)。圍繞上海市第一人民醫(yī)院和松江區(qū)中心醫(yī)院的醫(yī)療資源，建立一個(gè)結(jié)合醫(yī)療、康復(fù)、家庭醫(yī)生和養(yǎng)老的健康生態(tài)圈，讓當(dāng)?shù)鼐用窨梢垣@取更具可及性的醫(yī)療健康服務(wù)——這是一個(gè)區(qū)域中心醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)于中國(guó)醫(yī)療遠(yuǎn)景的設(shè)想。