各縣（市）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局：

??? 近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，反映出專項治理還不夠深入、打擊欺詐騙保形勢依然嚴峻。為進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室、國家衛(wèi)生健康辦公廳關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕58號)、貴州省醫(yī)保局、貴州省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)《貴州省2020年定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作方案的通知》(黔醫(yī)保發(fā)〔2020〕87號)文件精神，結(jié)合我州實際，州醫(yī)療保障局聯(lián)合州衛(wèi)生健康局制定了《黔南州2020年定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好落實。

州醫(yī)保局聯(lián)系人：曾琴琴 ?伍念麗

聯(lián)系電話：0854--8310071

州衛(wèi)生健康局聯(lián)系人：陸德萱???王?斌

聯(lián)系電話：0854--8235405

黔南州醫(yī)療保障局 黔南州衛(wèi)生健康局

2020年12月25日

（公開屬性：主動公開）

黔南州2020年定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理

“回頭看”實施方案

??? 為進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室、國家衛(wèi)生健康辦公廳關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕?58號)、貴州省醫(yī)保局、貴州省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)《貴州省2020年定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作方案的通知》(黔醫(yī)保發(fā)〔2020〕?87號)文件精神，決定在全州范圍內(nèi)開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”，結(jié)合我州實際，制定本實施方案。

一、工作目標

通過開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”，壓實基金監(jiān)管責任，堵塞基金監(jiān)管漏洞，遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)多發(fā)勢頭，重拳出擊集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題，鞏固2020年定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理成效，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。

二、“回頭看”范圍

全州范圍內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

三、“回頭看”時間

時間為發(fā)文之日起，至2021年1月31日結(jié)束。

四、“回頭看”治理內(nèi)容

(一)誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送"等名義或者通過"有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。

(二)虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。

(三)其他違規(guī)行為。如通過目錄外項目串換、超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫(yī)保基金等違規(guī)行為。

五、“回頭看”工作安排

（一）成立黔南州2020年定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作領(lǐng)導(dǎo)小組。人員名單如下：

組??長：趙??智 州醫(yī)療保障局黨組書記、局長

副組長：王先坤 ?州衛(wèi)生健康局黨委委員、副局長

余新平 ?州醫(yī)療保障局黨組成員、副局長

陸良燕 ?州醫(yī)療保障局黨組成員、副局長

李洪波 ?州醫(yī)療保障局黨組成員、副局長

成 員：曾琴琴 ?州醫(yī)保局基金監(jiān)督管理科科長

王 ?斌 ?州衛(wèi)生健康局醫(yī)政醫(yī)管科科長

羅 劬 州醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理科科長

韋廷哲 ?州醫(yī)保局待遇保障科科長

李永俊 州醫(yī)保局辦公室主任

榮秀蘭 ?州醫(yī)療保險服務(wù)中心負責人

林? 偉 ?州醫(yī)保局數(shù)據(jù)監(jiān)測中心主任

（二）制定工作方案。州醫(yī)療保障局、州衛(wèi)生健康局參照省級專項治理工作方案，結(jié)合本地實際，聯(lián)合制定下發(fā)“回頭看”專項治理工作實施方案，建立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，報省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委備案（2020年?12?月?25?日之前完成）。

（三）可疑線索摸排。州醫(yī)療保障局結(jié)合貴州省醫(yī)療保障局《2020年專項治理“回頭看”數(shù)據(jù)篩查規(guī)則（參考）》，結(jié)合本地實際以及前期“專項治理”工作中發(fā)現(xiàn)的問題，通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)、運用大數(shù)據(jù)比對等方式，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行數(shù)據(jù)篩查全覆蓋，主要篩查2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，積極搜集舉報問題線索，納入篩查范圍。根據(jù)篩查情況形成《2020年定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”可疑線索工作臺賬》作為實地檢查的工作依據(jù)，并報省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委備案（2020年12月28日之前完成）。

(四)開展實地核查。根據(jù)可疑線索工作臺賬，抽調(diào)縣（市）基金監(jiān)管中堅力量，采取州級部門領(lǐng)導(dǎo)帶隊，縣級人員交叉檢查的方式，分4組對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。(2021年1月20日之前完成)。具體安排如下：

第一組：檢查荔波縣、三都縣、獨山縣

組 ?長：李洪波

副組長：曾琴琴

成員：楊杰、縣（市）抽調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員6名。

（聯(lián)系人：曾琴琴?? 聯(lián)系電話：18084436003）

第二組：檢查福泉市、甕安縣、貴定縣

組? 長：陸良燕

副組長：伍念麗

成員：石毅、縣（市）抽調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員6名。

（聯(lián)系人：伍念麗 ?聯(lián)系電話：13908541686）

第三組：檢查平塘縣、羅甸縣、都勻市

組 長：余新平

副組長：李京津

成員：袁付貴、縣（市）抽調(diào)醫(yī)保基金監(jiān)管人員6名。

（聯(lián)系人：李京津 ?聯(lián)系電話：18224805134）

第四組：檢查長順縣、惠水縣、龍里縣

組? 長：王先坤

副組長：宋友基

成員：邵思思、縣（市）抽調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員6名。

（聯(lián)系人：宋友基? ?聯(lián)系電話：13595497042）

六、相關(guān)工作要求

(一)提高政治站位，落實監(jiān)管責任。各縣(市)醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門要認真貫徹落實黨中央、國務(wù)院、省委、省政府、州委、州政府關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的部署要求，切實提高政治站位，強化政治擔當，嚴肅工作紀律，進一步落實基金監(jiān)管屬地責任，壓實基層監(jiān)管責任，堅決把維護基金安全作為首要工作任務(wù)抓緊抓實。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重處，切實提高治理成效。

(二)強化部門協(xié)同，加大懲戒力度。按照《貴州省執(zhí)法機關(guān)和司法機關(guān)向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索工作實施辦法》《關(guān)于建立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管部門協(xié)調(diào)機制的意見》等要求，對涉及市場監(jiān)督管理、公安、紀檢等部門職能的違法違規(guī)問題要及時移送依法依規(guī)處理。對經(jīng)查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)保部門責令退回醫(yī)?；?，并處騙取金額2-5倍罰款，并視情況給予暫停醫(yī)保定點服務(wù)或解除定點服務(wù)協(xié)議;對經(jīng)查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)人員，由衛(wèi)生健康部門依法給予處罰;對直接負責的主管人員和其他責任人員，依法依規(guī)給予處理；醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門工作人員經(jīng)查實存在濫用職權(quán)，玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責。

（三)強化社會監(jiān)督，加強宣傳引導(dǎo)。暢通舉報渠道，完善舉報線索處理流程，充分利用貴州醫(yī)保12393?服務(wù)熱線、對收到的舉報線索，舉一反三并納入核查范圍。?在認真核查處理后要落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。對專項治理“回頭看”期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，公開曝光，強化震懾作用，同時要密切關(guān)注輿情，加強引導(dǎo)。

(四)強化工作調(diào)度，按時報送實地核查工作情況。實地核查小組要將核查情況按縣（市）進行匯總，同時填寫《2020年定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作情況表》于2020年12月22日上午12點前將小組核查情況總結(jié)及工作情況表報送州醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科，州醫(yī)療保障局匯總?cè)輰嵉睾瞬楣ぷ髑闆r于2021年1月25日前，分別向省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委報送專項治理“回頭看”情況總結(jié)報告。實地核查中如遇重大問題，及時向州醫(yī)保局和州衛(wèi)生健康委報告。

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