??? 根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《中共黑龍江省委 黑龍江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》等文件精神，全方位深化醫(yī)保支付方式改革，建立完善適合省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例的多元復(fù)合醫(yī)保支付體系，現(xiàn)將《黑龍江省省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜?fù)合支付管理暫行辦法（試行）》向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，時(shí)間截至2024年10月25日。歡迎各界人士通過(guò)郵件、信函等方式提出意見(jiàn)和建議。

??? 電子郵箱：hljybzf@126.com

??? 通訊地址：黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)中山路68號(hào)（黑龍江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處收），郵編：150036。

黑龍江省省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜?fù)合支付管理暫行辦法（試行）

第一章 ??總則

??? 第一條 ?根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《中共黑龍江省委 黑龍江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》等文件精神，全方位深化醫(yī)保支付方式改革，建立完善適合省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例的多元復(fù)合醫(yī)保支付體系，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升異地就醫(yī)參保人員獲得感與滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸶悠椒€(wěn)高效運(yùn)行，制定本辦法。

??? 第二條 ?省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例實(shí)行就醫(yī)地DRG/DIP規(guī)則（標(biāo)準(zhǔn)）付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，遵循《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分（CHS-DRG）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》等，執(zhí)行就醫(yī)地細(xì)分組方案、支付標(biāo)準(zhǔn)及配套政策等。如就醫(yī)地存在多個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，執(zhí)行就醫(yī)地所在市（地）醫(yī)療保障局細(xì)分組方案、支付標(biāo)準(zhǔn)及配套政策等，經(jīng)辦業(yè)務(wù)統(tǒng)籌區(qū)劃分不變。

??? 第三條 ?省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜?fù)合支付范圍包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、大額醫(yī)療補(bǔ)助基金、醫(yī)療救助基金等省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)住院病例已覆蓋的醫(yī)?；痤愋?。

第二章 ??協(xié)議管理

??? 第四條 ?省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例多元復(fù)合支付應(yīng)實(shí)行協(xié)議管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，需增加省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜?fù)合支付管理?xiàng)l款內(nèi)容，代表參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確三方權(quán)利義務(wù)。

??? 第五條 ?協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括但不限于省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例數(shù)據(jù)傳輸、費(fèi)用審核、申報(bào)結(jié)算、費(fèi)用撥付及爭(zhēng)議處理等內(nèi)容。同時(shí)根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例管理實(shí)際需要，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。參照本地支付方式改革相關(guān)條款，確保同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一協(xié)議管理。

??? 第六條 ?協(xié)議內(nèi)容應(yīng)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等，對(duì)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜?fù)合支付過(guò)程中，發(fā)生的高靠分組、分解住院、轉(zhuǎn)移費(fèi)用、推諉患者、服務(wù)不足等違規(guī)行為進(jìn)行重點(diǎn)約定并提出具體處理辦法。

第三章 ??數(shù)據(jù)采集

??? 第七條 ?省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造升級(jí)院端信息系統(tǒng)，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例數(shù)據(jù)接口的對(duì)接工作，按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳異地就醫(yī)病例信息。

??? 第八條 ?省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例上傳數(shù)據(jù)工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時(shí)性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并重新采集上傳。

第四章 ??DRG/DIP入組管理

??? 第九條 ?省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例應(yīng)按照國(guó)家CHS-DRG分組方案及相應(yīng)技術(shù)規(guī)范、國(guó)家DIP分組方案及相應(yīng)技術(shù)規(guī)范，入組時(shí)依據(jù)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)，通過(guò)就醫(yī)地細(xì)分組方案，生成唯一DRG/DIP組別信息。

??? 第十條 ?醫(yī)保結(jié)算清單管理及質(zhì)量控制應(yīng)符合《醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》等有關(guān)要求，醫(yī)保結(jié)算清單中常用的標(biāo)量、稱量等數(shù)據(jù)項(xiàng)統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家和醫(yī)保、衛(wèi)生行業(yè)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。疾病及手術(shù)操作編碼統(tǒng)一執(zhí)行《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。

??? 第十一條 ?就醫(yī)地所在市級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)不斷完善DRG/DIP關(guān)鍵要素動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)全省統(tǒng)一細(xì)分組方案和本地實(shí)際情況配置優(yōu)化相應(yīng)關(guān)鍵要素。

第五章 ??DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)

??? 第十二條??省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例支付標(biāo)準(zhǔn)按DRG付費(fèi)病組權(quán)重（點(diǎn)數(shù)）、費(fèi)率（點(diǎn)值）確定。權(quán)重（點(diǎn)數(shù)）反映每一個(gè)DRG病組的資源消耗相對(duì)于所有病例的資源消耗程度。費(fèi)率（點(diǎn)值）代表每一權(quán)重的費(fèi)用值，即年度預(yù)算住院總費(fèi)用與總權(quán)重的比值。

??? 第十三條??省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例按DRG付費(fèi)結(jié)算公式：

??? 1.各DRG支付標(biāo)準(zhǔn)=就醫(yī)地當(dāng)月DRG分組權(quán)重（點(diǎn)數(shù)）×就醫(yī)地當(dāng)月DRG費(fèi)率（點(diǎn)值）×調(diào)節(jié)系數(shù)。

??? 注：調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)本地就醫(yī)住院病例政策執(zhí)行，不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。

??? 2.省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)保基金應(yīng)支付DRG費(fèi)用=∑〔（病例入組就醫(yī)地DRG支付標(biāo)準(zhǔn)-全自費(fèi)費(fèi)用-先自付費(fèi)用-起付線）×異地就醫(yī)政策規(guī)定的基金支付比例〕。

??? 注：此公式為基本結(jié)算公式。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際結(jié)算過(guò)程中，可根據(jù)現(xiàn)有就醫(yī)地本地就醫(yī)住院病例的結(jié)算公式執(zhí)行，其中如醫(yī)?；饝?yīng)支付DRG費(fèi)用≤0時(shí)，可根據(jù)本地就醫(yī)住院病例結(jié)算規(guī)則進(jìn)行管理。

??? 第十四條??省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例支付標(biāo)準(zhǔn)按DIP付費(fèi)病種分值、點(diǎn)值確定。分值是依據(jù)每一個(gè)病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。點(diǎn)值代表每一分值的費(fèi)用值，即年度預(yù)算住院總費(fèi)用與總分值的比值。

??? 第十五條??省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例按DIP付費(fèi)結(jié)算公式：

??? 1.各DIP支付標(biāo)準(zhǔn)=就醫(yī)地當(dāng)月DIP病種分值×就醫(yī)地當(dāng)月DIP點(diǎn)值×調(diào)節(jié)系數(shù)。

??? 注：調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)本地就醫(yī)住院病例政策執(zhí)行，不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。

??? 2.省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；饝?yīng)支付DIP費(fèi)用=∑〔（病例入組就醫(yī)地DIP支付標(biāo)準(zhǔn)-全自費(fèi)費(fèi)用-先自付費(fèi)用-起付線）×異地就醫(yī)政策規(guī)定的基金支付比例〕－∑建議扣減費(fèi)用。

??? 注：此公式為基本結(jié)算公式。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際結(jié)算過(guò)程中，可根據(jù)現(xiàn)有就醫(yī)地本地就醫(yī)住院病例的結(jié)算公式執(zhí)行，其中如醫(yī)?；饝?yīng)支付DIP費(fèi)用≤0時(shí)，可根據(jù)本地就醫(yī)住院病例結(jié)算規(guī)則進(jìn)行管理。

第六章 ??DRG/DIP特殊結(jié)算規(guī)則

??? 第十六條 ?費(fèi)用極值、特殊入組（QY組、0000組等）、未入組、超現(xiàn)行分組范圍等異地就醫(yī)參?；颊撸瑓⒈５匕凑站歪t(yī)地相關(guān)付費(fèi)結(jié)算規(guī)則與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

??? 第十七條 ?建立省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例按DRG/DIP付費(fèi)特例單議機(jī)制，原則上按季度進(jìn)行。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床治療實(shí)際，向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)符合就醫(yī)地政策規(guī)定的異地就醫(yī)參?；颊甙错?xiàng)目付費(fèi)，審核通過(guò)后可按照項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以清算。其在月結(jié)算中已先行支付的基金額度予以抵扣，實(shí)行多退少補(bǔ)。

??? 第十八條 ?建立省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例按DRG/DIP付費(fèi)爭(zhēng)議處理機(jī)制。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出異地就醫(yī)結(jié)算和考核相關(guān)項(xiàng)目存在爭(zhēng)議時(shí)，要按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判解決。

第七章 ??DRG/DIP清算規(guī)則

??? 第十九條 ?各參保地開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例年終清算權(quán)重（分值）、費(fèi)率（點(diǎn)值）等關(guān)鍵要素，按照就醫(yī)地住院病例年終清算結(jié)算政策執(zhí)行，并根據(jù)當(dāng)年相較按項(xiàng)目付費(fèi)基金支出，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余情況，基于結(jié)余激勵(lì)原則，由參保地和就醫(yī)地在省級(jí)層面的組織協(xié)調(diào)下商議明確并設(shè)置調(diào)整系數(shù)將結(jié)余基金金額一部分獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以激勵(lì)其提供更高效、合理的異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。

第八章???床日與日間醫(yī)療結(jié)算規(guī)則

??? 第二十條 ?省內(nèi)異地就醫(yī)參?；颊咴诰歪t(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)精神醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)有精神科的醫(yī)保定點(diǎn)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合就醫(yī)地按床日付費(fèi)規(guī)則的，參保地按就醫(yī)地床日支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

??? 第二十一條 ?省內(nèi)異地就醫(yī)參?；颊咴诰歪t(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合就醫(yī)地日間醫(yī)療（日間手術(shù)、日間病房）醫(yī)保付費(fèi)規(guī)則的，參保地按就醫(yī)地支付標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第九章 ??審核稽核

??? 第二十二條 ?就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)應(yīng)會(huì)同參保地醫(yī)保部門(mén)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案和醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫(xiě)疾病名稱、手術(shù)操作名稱，避免和防止人為升級(jí)疾病診斷。不得增加異地就醫(yī)參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)，不得以成本控制、績(jī)效管理等為由，故意推諉重患，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量或選擇性收治輕癥患者等。

??? 第二十三條 ?參保地醫(yī)保部門(mén)應(yīng)會(huì)同就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)對(duì)異地就醫(yī)參?；颊叩牟±M(jìn)行審核，必要時(shí)可組織專家評(píng)審或?qū)ｍ?xiàng)檢查。要不斷加強(qiáng)智能審核，提高對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實(shí)提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平。

第十章 ?附則

??? 第二十四條??本辦法由黑龍江省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

??? 第二十五條??本辦法自2024年?月?日起施行。施行前符合條件且正在住院治療的異地就醫(yī)病例，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按原結(jié)算方式結(jié)算。