??? 一、制定背景

??? 失能等級評估是長期護理保險（以下簡稱長護險）制度體系的重要組成部分，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。為統(tǒng)一全市評估管理工作，科學規(guī)范實施評估，確保參保人員公平享受長護險待遇，制定《杭州市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（以下簡稱《評估管理辦法》）。

??? 二、制定依據(jù)

??? 《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市長期護理保險試行辦法的通知》（杭政辦函〔2024〕54號）

??? 三、文件內(nèi)容

??? 《評估管理辦法》對評估主體、評估標準、評估類型及程序等方面作出規(guī)定，主要內(nèi)容如下：

??? （一）評估主體

??? 各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責屬地失能評估工作的組織實施。評估人員分為評估員和評估專家（評定專家、復評專家），明確其分別應具備的基本條件。按規(guī)定組建我市評估專家?guī)觳嵭袆討B(tài)管理。

??? （二）評估標準

??? 按照《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈長期護理失能等級評估操作指南（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕1號）要求開展失能評估工作。

??? （三）評估類型及程序

??? 失能評估類型包括初次評估、狀態(tài)變更評估、期末評估、爭議復評、抽查復評和稽核復評等。

??? 1.初次評估。初次評估流程主要包括評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、作出結(jié)論、公示和送達等環(huán)節(jié)。經(jīng)辦機構(gòu)安排1名評估員和1名評定專家進行現(xiàn)場評估。

??? 2.狀態(tài)變更評估。在上次評估結(jié)論作出滿6個月后，失能人員因身體狀況發(fā)生變化，可提出狀態(tài)變更評估申請，評估流程與初次評估相同。

??? 3.期末評估。評估結(jié)論有效期原則上為2年。在評估結(jié)論有效期屆滿前，經(jīng)辦機構(gòu)應及時組織對失能人員進行期末評估。期末評估由經(jīng)辦機構(gòu)主動發(fā)起，其它評估流程與初次評估相同。

????4.爭議復評。對初次評估、狀態(tài)變更評估、期末評估的評估結(jié)論有異議的，參保人員可在規(guī)定時間內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提出復評申請，經(jīng)辦機構(gòu)安排1名評估員和2名復評專家進行現(xiàn)場評估，復評結(jié)論為最終結(jié)論。

??? 5.抽查、稽核復評。通過舉報投訴辦理、隨機抽查等方式，可對重度失能人員進行調(diào)查回訪、抽查復評和稽核復評等。發(fā)起抽查、稽核復評時，經(jīng)辦機構(gòu)每次安排1名評估員和2名復評專家進行現(xiàn)場評估。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)失能等級發(fā)生變化或不符合重度失能條件的，及時調(diào)整或終止其長護險待遇。

??? （四）評估費用

??? 評估費用標準按照《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市長期護理保險試行辦法的通知》（杭政辦函〔2024〕54號）規(guī)定執(zhí)行。

??? （五）監(jiān)督管理

??? 建立監(jiān)督巡查機制，通過舉報投訴辦理、隨機抽查、日常巡查等方式，對享受長護險待遇人員的失能程度和生存狀況等情況進行核查。加強對評估人員的日常管理，明確取消評估人員失能評估資格的有關(guān)情形。建立失能評估檔案管理制度，按照“一人一檔”要求留檔保存。

??? 四、解讀機關(guān)、解讀人及政策咨詢電話

??? 解讀機關(guān)：杭州市醫(yī)療保障局

??? 解讀人：林溫泉

??? 政策咨詢電話：0571-89583022