??? 為了貫徹落實國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發(fā)〔2011〕8號）（以下簡稱《工作安排》），衛(wèi)生部、民政部、財政部《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕27號）和甘肅省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)2011年提高醫(yī)療衛(wèi)生補助標準和加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)體系建設(shè)實施方案的通知》（甘政辦發(fā)〔2011〕61號）精神，結(jié)合我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的全面推進，現(xiàn)就進一步做好全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）工作通知如下：

??? 一、提高籌資標準，增加財政配套資金

??? 按照國家統(tǒng)一部署和省政府的決定，2011年起，各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年120元提高到每人每年200元。其中，原120元中央財政及地方財政繼續(xù)按照原有補助標準給予補助，新增80元中央財政對我省補助80%，省級財政補助20%，即：中央財政補助124元，省級財政補助66元，市縣財政補助10元。此外，鑒于2011年度農(nóng)民的籌資繳費工作已結(jié)束，2011年農(nóng)民的個人繳費標準暫不提高，2012年度農(nóng)民個人繳費提高到每人每年50元。將農(nóng)村低保對象、五保戶、計生“兩戶”、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群眾個人參合費用納入農(nóng)村醫(yī)療救助資助范圍。各地要做好宣傳引導(dǎo)工作，確保財政補助和農(nóng)民個人繳費提高后，參合率繼續(xù)保持在95%以上。有條件的地區(qū)應(yīng)當結(jié)合當?shù)貙嶋H，加大籌資力度，讓群眾更多受益。

??? 二、優(yōu)化統(tǒng)籌方案，提高保障水平

??? 各地應(yīng)在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎(chǔ)上，按照“調(diào)整增加補助費用，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，控制轉(zhuǎn)外醫(yī)療”的工作思路，結(jié)合統(tǒng)籌標準的提高，優(yōu)化調(diào)整統(tǒng)籌補償方案，進一步提高保障水平。今年統(tǒng)籌地區(qū)個人自付比在去年基礎(chǔ)上下降5%，報銷比例在去年基礎(chǔ)上提高10%，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例提高到70%，實際補償率達到60%，統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全省農(nóng)村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。

? （一）提高報銷比例

??? 1.住院補償

??? 嚴格執(zhí)行甘肅省新農(nóng)合報銷目錄和診療項目。新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例原則上鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不低于80%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不低于70%，市級醫(yī)療機構(gòu)不低于60%，省級醫(yī)療機構(gòu)不低于50%。對到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的，在新農(nóng)合支付比例上給予傾斜。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用補償應(yīng)當設(shè)置起付線，一般為100-300元。將農(nóng)村低保對象、五保戶、計生“兩戶”、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群眾取消起付線。

??? 2．門診統(tǒng)籌

???? 擴大門診統(tǒng)籌實施范圍，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合定點條件的村衛(wèi)生室全部納入定點。人均門診統(tǒng)籌基金不低于35元，力爭達到40元以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級醫(yī)院）的單次門診費用補償比例可定在70%左右，村衛(wèi)生室單次門診費用補償比例可以定在80%左右；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級醫(yī)院）單次門診補償封頂額可以定在30-50元，村衛(wèi)生室單次門診補償封頂額可以定在10-20元。原則上門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。要將重性精神疾病患者經(jīng)常服藥費用納入門診統(tǒng)籌或門診特殊病種費用支付范圍。要積極探索新農(nóng)合市級住院統(tǒng)籌工作，減小群眾大病風險。

新農(nóng)合對縣級以上醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)報銷比例在原來提高10%，起付線降低20%的基礎(chǔ)上，報銷比例再提高10%，起付線再降低10%。對符合條件的地產(chǎn)中藥材、中醫(yī)藥適宜技術(shù)、院內(nèi)中藥制劑在門診和住院實行全額報銷。嚴格落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥“三三制”（中醫(yī)就診人次，中藥使用量、中醫(yī)藥總收入不低于1/3）。

? （二）擴大保障范圍

??? 按照衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部、民政部、財政部、中國殘聯(lián)五部門《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）的要求，將9類殘疾人康復(fù)項目納入新農(nóng)合支付的診療項目范圍。

??? 農(nóng)村重度殘疾人的個人參合費用納入農(nóng)村醫(yī)療救助資助范圍。困難人群參保資助范圍從低保對象、五保戶擴大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人、計生“兩戶”等特殊困難群體，要在取消診療起付線的同時提高逐級報銷比例10%，其中政策范圍內(nèi)住院自付費用救助比例原則上不低于50%。急救車輛運送病員收費納入新農(nóng)合住院費用報銷范圍，由病人承擔費用的60%，其余40%由新農(nóng)合住院基金報銷。鼓勵社會力量向醫(yī)療救助慈善捐贈，拓寬籌資渠道。

??? 鼓勵各地以市、州為單位統(tǒng)一起付線、封頂線、報銷比例以及納入大額門診補償?shù)难a償病種、診斷標準、補償程序、報銷比例等，年內(nèi)實現(xiàn)以市、州為單位補償方案基本統(tǒng)一。

? （三）擴大重大疾病保障落實大病補償政策

??? 在去年白銀、平?jīng)鍪虚_展白血病、先心病成功試點的基礎(chǔ)上，今年在全省全面推行提高兒童白血病、先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、先天性耳聾等疾病醫(yī)療保障水平的試點工作。從醫(yī)保、救助等方面對艾滋病病人機會性感染治療給予必要支持。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的適用于縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的臨床路徑對患者進行救治，實行按病種限價方式管理，積極推行按病種付費，推進診療和收費的規(guī)范化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)藥費用不合理增長。對于重大疾病的救治，要嚴格論證，堅持分級治療，能夠在縣級醫(yī)療機構(gòu)救治的病種，應(yīng)當在縣級醫(yī)療機構(gòu)治療。復(fù)雜、疑難病可選擇三級醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構(gòu)。以上重大疾病住院費用新農(nóng)合按70%的標準給予補償，并積極爭取各地民政部門救助20%，切實減輕群眾負擔。

? （四）適當提取風險基金

??? 新農(nóng)合基金分為一般統(tǒng)籌基金和風險基金。一般統(tǒng)籌基金主要包括門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和特殊病種門診基金等。要適當增加住院統(tǒng)籌基金所占比重，住院統(tǒng)籌基金和當年提取風險基金占當年籌集基金總額的比例一般不低于70%，其中當年提取風險基金占當年籌集基金總額的比例不高于3%，累計風險基金保持在當年籌集基金總額的10%。門診統(tǒng)籌基金和特殊病種門診基金占當年籌集基金總額的比例一般不高于30%。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%?；甬斊谑詹坏种У牡貐^(qū)要采取切實有效措施確?；鹌椒€(wěn)運行。

??? 三、繼續(xù)開展支付方式改革??控制醫(yī)藥費用不合理增長

??? 2011年，全面啟動按病種付費、按總額預(yù)算等多種支付方式改革。按照分級醫(yī)療的原則，在國家公布的臨床路徑病種基礎(chǔ)上，全省縣級以上公立醫(yī)院從中選擇不少于10個病種開展住院按病種付費試點；對于未納入按病種付費范圍的病種，探索按項目付費與按床日付費相結(jié)合的混合支付方式。有條件的地區(qū)，在混合支付方式的基礎(chǔ)上，探索建立住院費用總額控制的機制，在全省各統(tǒng)籌地區(qū)對應(yīng)的市屬醫(yī)院和試點統(tǒng)籌地區(qū)的縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院全部開展新農(nóng)合基金對醫(yī)療機構(gòu)住院費用支付實行總額預(yù)算管理，在基金預(yù)算上對定點醫(yī)療機構(gòu)實施支付總量的控制。對于超出總額的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)負責支付，對于結(jié)余的部分，可按一定比例留歸醫(yī)療機構(gòu)或結(jié)轉(zhuǎn)下年度等，具體辦法由各地確定。

??? 各地要在開展門診統(tǒng)籌的同時推行門診總額付費制度，原則上門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。要分批推進門診統(tǒng)籌“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”管理機制。醫(yī)療機構(gòu)必須配合支付方式改革，完善內(nèi)部管理制度，建立自我約束機制。

各級衛(wèi)生行政部門要加強異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，開展市級異地就醫(yī)即時結(jié)算，探索以異地安置的退休人員為重點的就地就醫(yī)、就地即時結(jié)算。做好農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，研究繳費年限累計計算等相關(guān)問題。做好各項基本醫(yī)療保障制度政策和管理的銜接，實現(xiàn)信息共享，避免重復(fù)參保。要進一步強化對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，要建立起有效的制約機制，要從衛(wèi)生行政管理、第三方付費管控和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)管理等方面，加大監(jiān)管工作力度。

??? 四、加強基金監(jiān)管

??? 一是嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度，加強基金監(jiān)督管理，規(guī)范監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機制，杜絕挪用和違規(guī)使用基金、騙取套取基金等行為。要從衛(wèi)生行政管理、第三方付費管控和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)管理等方面，加大監(jiān)管工作力度。

??? 二是加強基金收支預(yù)算管理，建立基金運行分析和風險預(yù)警制度，防范基金風險，提高使用效率。既要避免部分地區(qū)統(tǒng)籌基金結(jié)余過多，又要防止部分地區(qū)收不抵支。

??? 三是繼續(xù)加強對新農(nóng)合基金的監(jiān)督檢查，嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財會制度，按照制度規(guī)定管理好基金運行的各個環(huán)節(jié)，避免可能引發(fā)的基金運行風險和套取、騙取基金的違法犯罪行為。并將新農(nóng)合基金列入各地的審計計劃，定期予以專項審計并公開審計結(jié)果。

??? 四是強化定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店動態(tài)管理，建立完善醫(yī)療保險誠信等級評價制度，推行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理，進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的服務(wù)行為。研究逐步將新農(nóng)合對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。嚴格執(zhí)行新農(nóng)合三級定期公示制度，并納入村務(wù)公開內(nèi)容。進一步完善監(jiān)督舉報制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。

??? 五是加大對違反各項基金政策行為的查處力度。對有組織進行騙取、套取基金的行為要依法依規(guī)嚴厲查處，違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)要取消定點資格，對醫(yī)療機構(gòu)主要負責人要追究責任，重大案件要予以通報。

??? 六是改善監(jiān)管手段，加強信息化監(jiān)管力度。各地要積極發(fā)揮新農(nóng)合省級管理平臺的監(jiān)測作用，對平臺上反應(yīng)出的異常情況要結(jié)合賬面票據(jù)進行及時的檢查分析，及時控制和化解可能出現(xiàn)的風險。

??? 五、配合國家基本藥物制度實施，推進農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制改革

??? 發(fā)揮新農(nóng)合在農(nóng)村居民醫(yī)藥費用支付中的主導(dǎo)作用，通過調(diào)整補償方案和支付制度，促進國家基本藥物制度的實施，完善基層醫(yī)療機構(gòu)補償機制。各地要嚴格執(zhí)行甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄和診療項目，要提高鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，引導(dǎo)基層使用基本藥物。按照甘肅省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)2011年提高醫(yī)療衛(wèi)生補助標準和加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)體系建設(shè)實施方案的通知》（甘政辦發(fā)〔2011〕61號）按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（國辦發(fā)〔2010〕62號）的要求，全面推廣門診統(tǒng)籌“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”的管理機制。執(zhí)行省里規(guī)定的一般診療費收費標準（實行藥品零差率銷售的村衛(wèi)生室一般診療費標準為：中醫(yī)3元/人次?療程（每療程3天），西醫(yī)2元/人次?療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）；政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一般診療費標準為：中醫(yī)5元/人次?療程，西醫(yī)4元/人次?療程）。

??? 在不增加群眾個人負擔的前提下，采用總額預(yù)算管理下的按人頭付費等方式，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的新農(nóng)合報銷藥物目錄內(nèi)藥品和收取的一般診療費按規(guī)定納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌報銷范圍（村衛(wèi)生室一般診療費，中醫(yī)診療新型農(nóng)村合作醫(yī)療全額報銷；西醫(yī)診療新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷1元，個人自付1元。政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一般診療費，中醫(yī)診療城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷4元，個人自付1元；西醫(yī)診療城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷2元，個人自付2元）。

??? 六、加快新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，開展“一卡通”試點工作

??? 各地要加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，按照新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范等要求，規(guī)范使用新農(nóng)合省級平臺。利用中央補助地方公共衛(wèi)生專項資金，開展村衛(wèi)生室信息化建設(shè)。在已經(jīng)基本實現(xiàn)縣鄉(xiāng)兩級即時結(jié)報的基礎(chǔ)上，全面推行新農(nóng)合省市級定點醫(yī)療機構(gòu)的即時結(jié)報工作，結(jié)合門診統(tǒng)籌和村衛(wèi)生室信息化建設(shè)進展，推進村衛(wèi)生室的即時結(jié)報工作。積極開展新農(nóng)合“一卡通”工作，力爭年內(nèi)實現(xiàn)新農(nóng)合“一卡通”覆蓋60%地區(qū)的目標，慶陽、張掖、武威、白銀、定西五市今年實現(xiàn)“一卡通”全覆蓋，逐步達到農(nóng)民持卡在省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算的目標。同時，做好新農(nóng)合“一卡通”與健康檔案、公共衛(wèi)生、醫(yī)院管理等信息系統(tǒng)的整合與銜接，使之成為涵蓋農(nóng)村居民參合、就醫(yī)、結(jié)算、預(yù)防保健、健康信息的綜合健康“一卡通”。

二0一一年七月十三日